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1、血培养的最佳实践,1,.,最有价值的细菌学检测项目,血液培养脑脊液培养胆汁培养胸腹水培养关节液其他无菌体液或分泌液,2,血液属于天然的无菌体液，血流感染的细菌种类往往比较单一，血培养的结果对于明确诊断意义重大。同时，血培养的检测结果受到标本采集及运送等干扰的影响较小，更容易进行质量控制。痰液、尿液、粪便等标本属于非无菌标本，有较多的正常菌群生长，且检测结果受采集方法、运送方式等多方面的因素影响，其检测结果对明确诊断的意义相对较小。,3,血标本及其它无菌体液标本是最有价值的诊断标本！,4,2011年中国CHINET细菌耐药监测标本构成（前十位标本）,5,国内三甲医院平均血培养500-1000瓶/
2、月,6,台湾长庚儿童医院血培养8000瓶/月,7,台湾长庚儿童医院10台,8,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测.检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌.进一步进行鉴定/药敏试验.,9,血培养检测的意义,根据培养结果：选择正确的抗感染治疗方案 或调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型评价疗效及预后正确采取感染控制措施是否隔离减少院内感染监测敏感事件 （如：生物恐怖）,血液及无菌体液是最有意义的病原学检测标本。,10,完整的血培养过程,医师开出医嘱,三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,护理人员收集送检样本,实验室检
3、测、分离并鉴定导致血流感染的微生物,11,近年来，血流感染(BSI)的发病率有所增加，尤其ICU高发病率和 死亡率越来越受到重视文献报道,在英国血流感染1990年共发生3万例，1998年增加到5万例1，美国血流感染每年约为25万例2。在住院病人中，血流感染从1980年占6.7上升到1992年的8.43，病死率约27%28%2。据美国一项研究结果显示，血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位2。,Reacher MH, et al. BMJ,2000, 320:213-216. 2. Edmond MB,et al. Clin Infect Dis,1999,29:239-244.3. Die
4、kema DJ,et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.,血流感染的流行病学,12,血流感染的流行病学,革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 -特别是葡萄球菌和肠球菌 -广谱耐药菌株（VRE、MRSA/MRSE 、VISA/VRSA ）真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）革兰氏阴性菌感染没有变化（ESBL问题）厌氧菌/混合感染呈下降趋势（某些地区特例；如爱尔兰梅奥地区的厌氧菌菌血症呈上升趋势）分枝杆菌血症呈下降趋势（美国）/美国以外呈上升趋势,13,败血症：全球和美国,全球：1800万病例1美国：确诊病例130万欧洲和日本：
5、确诊病例190万每年治疗费用：167亿美金美国267亿美金欧洲3美国导致死亡病种排名第十位每年导致大约40万人死亡败血症在10年间增加了139非心内ICU病区最常见的死亡病因4在130万病例中，有78万例发生在ICU病区,1. D March 2003 report 3. Medtap International2. Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 4. Society for Critical Care Medicine (press release 2004),14,败血症 ：医学综合症,定义:对于感染的系统性炎症反应 可导致发热/体温过低心率加快呼吸加快白
6、细胞增多/降低是连续性病程的一个阶段,Infection感染,Sepsis 败血症,全身炎症反应综合症,重症败血症,SIRS,Severe sepsis,15,Hours to Days,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23,% Mortality,败血症各阶段的血培养阳性率,16,阳性血培养能改善治疗而降低 死亡率吗？,17,不同治疗的结局,A = Appropriate Therapy （正确治疗） I = Inappropriate Therapy（不正确治疗）,Clin Infec Dis 24:584-602, 1997,18,国内血培养现状阳性
7、检出率低10%（国外约为15-20）,血流中含菌量低血液中抗菌物质抗生素的应用培养条件限制,血培养的临床实践欠规范！,原因何在？,19,目前血培养的问题：,送检率低采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签,正 确 错 误,某医院微生物实验室在2010的12月份收到的BD BACTEC瓶,20,血流感染与血培养的规范实践,21,血培养临床实践指南,CLSI Principles and Procedures for Blood Culture; Approved Guideline (M47-P,2006)
8、,22,CLSI 简介,CLSI是美国【临床实验室标准化协会】的英文缩写，英文名为Clinical and Laboratory Standards Institute。CLSI前身是NCCLS【美国临床实验室标准化委员会】，英文名称为National committee for clinical laboratory。美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准。由于制订该项标准需要投入大量的人力、财力和物力，所以大多数国家包括中国都还没有能力建立自己的标准而依赖CLSI的方法和标准。CLSI标准每年更新！,23,采血指征采血时间采血次数接种血量消毒灭
9、菌CRBSI,关键要点：,24,问题：血培养的指征是什么?,25,怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,怀疑血流感染时应常规行血培养,26,问题：怀疑血流感染，何时采血最佳？,27,0,30,60,时间 (分钟),体温,血流感染时血培养采血时机,细菌浓度,28,采集血培养样本的最佳时间？答 案：,尽可能在寒战或开始发热时采血在接受抗生素治疗前采血如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下
10、一次用药之前采血培养,29,问题：应该采几套血液标本?,30,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,31,Cockerill, CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,32,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548
11、,血培养套数与检测灵敏度（）,33,凝固酶阴性葡萄球菌CNS,医源性感染最常见病原菌；表皮葡萄球菌感染最常见。人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）； 属于条件致病菌；引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症,34,SCOPE,1995-2001,n=23,655,Shanghai,1995-2001,n=4006,血流感染检出微生物排名：,35,血流感染的常见致病菌,36,表皮葡萄球菌的临床意义,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,37,应该采几份血液标本?答 案:,每位患者每次采血最少2套，3套更好儿童类似于成人，应在24小时内采23次血培养初发患者
12、，绝不能只采1套标本,38,问题：标本须间隔多久采集?,39,标本须间隔多久采集?答 案：,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,40,问题：厌氧培养的必要性?,41,厌氧血培养的意义,提高厌氧菌感染患者的诊断率提高临床常见兼性厌氧菌的检出率早期报告时间保证了足够的采血
13、量,42,资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1,根据文献，厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势,1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrob
14、iol InfectDis, 2001, 20: 2172219.,Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培养结果分析显示: 640份血培养阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19%,43,比较儿科病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,44,需氧瓶 厌氧瓶金葡 5 5链球菌 5 3肠球菌 3 1克雷 5 5大肠 2 5绿脓 18 1真菌 17 0厌氧 0 3,44,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-
15、449,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,45,需氧瓶 厌氧瓶金葡 21 19链球菌 11 15肠球菌 13 15克雷 17 20大肠 30 40绿脓 49 3真菌 19 1厌氧 0 16,45,比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,46,不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿童患者，因此一般建议只需采用需氧瓶。若采用厌氧瓶可以增加兼性厌氧菌的检出率对特殊的高危群体需考虑厌氧培养，包括：分娩过程中延迟破膜的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻窦感染、蜂窝组织炎（特别是
16、肛周及骶骨）、腹部感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类固醇治疗的儿童。,对于儿童厌氧血培养：,47,问题：应该采集多少血液?,48,采血量与检出率的关系,血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3,49,要采集多少血液?答 案：,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,50,BD BACTEC 每个瓶都清晰显示最佳采血量,利用瓶身刻度准确采血,51,儿童
17、的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量, 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml,阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648),Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004,关于儿童血培养采血量：,对于新生儿败血症，最低的采血量不确定，通常0.75-1.0ml的 血量是推荐的,52,Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT
18、Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278,关于儿童血培养采血量：,53,问题：标本采集前已经用药的患者，如何处理?,54,美国，大约有3040患者在最初血培养时，已开始抗感染治疗！许多亚洲国家，这个百分率会更高！,血培养时，患者采用抗生素情况,55,专利的树脂技术,BACTEC树脂能够最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用
19、撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 扩大附着的表面积，利于微生物的生长,56,多价吸附树脂,聚合吸附树脂与抗生素的疏水基结合,树脂颗粒完美吸附抗生素,BACTEC树脂瓶内含两种不同的树脂颗粒，最大程度吸收各种抗生素,57,Hours,With Resins,No Resins,树脂瓶2小时吸附了90%氨苄青霉素,高效“灭活”抗生素,58,使用Bactec树脂培养瓶，可使常规使用的抗菌药物的活性在2小时内降低8090%,高效“灭活”抗生素,59,树脂有效吸附所有常见抗生素,氨基羟丁基卡那霉素A,头孢呋辛,拉氧头孢,两性霉素B,头孢氨苄,萘啶酸,氨苄青霉素,先锋霉素 ,新霉素,氨苄青霉
20、素/舒巴坦,先锋霉素,奈替米星,阿莫西林 /克拉维酸,头孢匹林,硝基呋喃,阿洛西林,氯霉素,诺氟沙星,氨曲南,环丙沙星,苯唑西林,羧苄青霉素,克拉维酸,青霉素 G,头孢克洛,克林霉素,哌拉西林,头孢氨苄,粘菌素,多粘菌素 B,头孢羟唑钠甲酸酯,红霉素,利福平,头孢唑林,庆大霉素,链霉素,头孢哌酮钠,亚胺培南,磺胺甲恶唑 /甲氧苄氨嘧啶,头孢噻肟,卡那霉素,四环素,头孢替坦,林肯霉素,替卡西林,头孢西丁,替卡西林 /克拉维酸,头孢磺啶,甲氧西林,妥布霉素,头孢他啶,甲硝哒唑,万古霉素,头孢曲松,美洛西林,BACTEC树脂中和的常见55种抗生素,60,研究结果表明对于所有患者来讲，使用树脂培养瓶阳
21、性检出率提高19% (p 0.001)对于已使用抗生素治疗的患者来讲，使用树脂培养瓶阳性检出率提高33% (p 0.001)即使患者未接受抗生素治疗，也能提高阳性检出率,树脂技术提高检出率,61,问题：血培养瓶应孵育多长时间？,62,血培养瓶应孵育多长时间？答 案：,CLSI推荐全自动系统只需孵育5天90%阳性标本可在12小时内被检测，36小时内可检测出99%的阳性标本。与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能被检出。设定5天为孵育周期是最具有性价比的。,Huang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17
22、: 637. 1998,(Cockerill, et al. CID 2004),63,问题：关注导管相关性血流感染CRBSI,64,是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,导管相关血流感染（CRBSI),65,CRBSI送检方法:,首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法,66,如需保留导管:,采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。,67
23、,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）,如无需保留导管:,68,短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读,69,短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读,70,中心静脉导管(CVC和PICC)的CRBSI判读,71,问题：如何进行消毒与标本采集？,72,护士们，您知道您有多重要！,1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。,73,血培养的采集：无菌操
24、作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染）,74,你的手真得洗干净了吗？,75,76,75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，等待30秒,1-2% 碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，从穿刺点向外画圈消毒,直径1.5-2cm.,用75%乙醇消毒 60秒（脱碘），待酒精挥发干燥后采血.,注意：对于碘过敏的患者，只能使用75乙醇消毒60秒，待酒精挥发干燥后采血.,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序（三步法）：,77,其他皮肤消毒方法,洗必泰使用方法：葡萄糖酸洗必泰作用30 秒，但不适用于2个月以
25、内的新生儿。,安尔碘使用方法： 原液均匀涂擦二遍，或用原液直接喷于消毒部位二次。作用1-2分钟。（参照厂家说明书）,细菌是干死的，不是淹死的,78,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。自然待干。将标本注入培养瓶内。5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。（儿童采血量少，更应注意颠倒混匀）,细菌是干死的，不是淹死的,79,使用蝶翼针采血,采血录像,80,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可
26、能性较大，除非怀疑CRBSI3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,81,我院常用血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温， 不能置于冰箱或温箱，以免影响检出。,82,结论：,检测菌血症对临床十分重要血培养分离的菌株有助于患者的诊断和治疗正确的抗感染治疗会降低死亡率,83,结论：,怀疑血流感染，应做血培养至少应采集2套血培养,每套包括需氧及厌氧培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出遵循CLSI的指南，有助于实验室达成“血培养的最佳实践”,84,Q&A,85,谢 谢！,86,
