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1、创伤性凝血病,陈淑华,主要内容,创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗,急性创伤性凝血功能障碍最早表述,2003年MacLeod JB，Brohi K 2个独立的研究者描述了创伤患者早期大量输液前即存在显著凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（PTT）异常，且这一现象与损伤严重程度和死亡率相关，被称为“急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathy，ATC）”,Brohi K, et al. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma 200
2、3;54(6):112730.,MacLeod JB, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003;55(1):3944.,创伤性凝血病,急性创伤性凝血功能障碍（acute traumatic coagulopathy，ATC）是指患者在创伤后早期、接受医疗干预前即出现凝血功能障碍。 创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）是指在严重创伤和大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病。,Curr Opin Anesthes
3、iol 2016, 29:212219,J Intensive Care.2017 Jan 31;5:14,创伤性凝血病病理生理机制,Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,血液稀释与TIC,Injury.2007 Mar;38(3):298-304,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,严重颅脑创伤与创伤性凝血病,J Trauma. 2009;66:55 62,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸
4、中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,休克与凝血,Nathan J.Resuscitation. 2010 January ; 81(1): 111,32只猪 18只出血组 5只对照随氧债增加纤维蛋白原对照,*p value 0.05,休克与凝血,Nathan J.Resuscitation. 2010 January ; 81(1): 111,*p value 0.05,随氧债增加MA值对照,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,PH值与凝血,J Trauma. 2006;61:624628.,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中
5、毒,低体温,炎症反应,血液稀释,低温与凝血,低温对内源及外源性凝血途径均有影响低温抑制凝血酶活性,Crit Care Med. 1992;20(10):1402-5,低体温与死亡率,体温 34 34 33 32 死亡率 7% 40% 69% 100%,J Trauma.1987 27 (9):1019-24,71 trauma patients with Injury Severity Scores(ISS)25,创伤后酸中毒低体温与凝血障碍,死亡三角,J Trauma.2010;69(4):976-90,创伤性凝血病的发病机制,发病机制,组织损伤,休克,酸中毒,低体温,炎症反应,血液稀释,创
6、伤后免疫反应,Injury. 2007;38(12):1336-45.,创伤后炎症风暴,Shock.2005. 24 (1): 74-84,Nat Rev Immunol.2011 Dec 16;12(1):3,炎症TF途径介导凝血激活,Biochemia Medica 2012;22(1):4962,凝血与炎症接触途径,J Thromb Haemost.2016 Mar;14(3):427-37,接触系统，又称为血浆激肽释放酶-激肽系统，包括三个丝氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血浆前激肽释放酶（PK），和非酶辅因子 高分子量激肽原（HK）。,J Trauma. 20
7、08;64(5):1211-7,急性创伤性凝血功能障碍与全身灌注不足相关，表现为抗凝活性增加和纤溶亢进。与此同时却没有凝血因子消耗或功能障碍的证据。血栓调节蛋白的活性与可溶性血栓调节蛋白水平相关。凝血酶与血栓调节蛋白有助于通过活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纤溶亢进。,ACT：低灌注引发的全身凝血抑制与纤溶亢进,创伤性凝血病-纤溶亢进,活化蛋白C对于急性创伤性凝血病作用主与纤溶相关，而不是抑制凝血途径。结合这些研究结果表明急性创伤性凝血病蛋白C的核心作用，为创伤出血管理提出了新的途径,Anesthesiology.2017 Jan;126(1):115-127.,主要内容,
8、创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗,TIC诊断,创伤实验室标准（其中一项）（1）PT18S、（2）APTT60S，（3）TT15S；（4）INR1.6。（5）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。,中华卫生应急电子杂志.2016,Vol.2.No.4,TIC诊断,常规凝血指标的实验室检查通常需要2060min，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测试(TEG和ROTEM)诊断标准建议为：TEG 30min时纤溶蛋白分解率ly303，ROTEM 5 min
9、凝块振幅CA535 mm。,血栓弹力图（TEG）,创伤性凝血病分型,凝血因子缺乏型TIC 特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。纤溶型TIC 特征为APC升高和与此相关的终末器官衰竭增加。可能还有更多的TIC亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。,Crit Care Clin 33 (2017) 101118,主要内容,创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC）病理生理机制认识进展TIC诊断TIC治疗,创伤性凝血病防治,损伤控制外科（DCS）的实施损伤控制性复苏（DCR）抗纤溶治疗人工合成凝血因子适当补充钙剂注意体温监测，防
10、治低体温纠正酸中毒连续血液净化(CBP)其它,损伤控制性外科（DCS）,容允许性低血压血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理杂交护理单元,Curr Opin Crit Care.2015 Dec;21(6):538-43,目的：1.控制出血、污染（感染） 2.控制手术本身损伤,损伤控制性复苏（DCR）,美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP) DCR表述：（1）快速识别TIC和休克；（2）容许性低血压；（3）急诊手术控制出血（DCS）；（4）预防/治疗低温、酸中毒、低钙血症；（5）最小化静脉补充晶体液避免血液稀释；（6）以高单位比输注红细胞（RBC）：血浆
11、：血小板（1:2）或以1:1:1的比例输注重组全血；（7）早期及适当使用凝血因子浓缩物；（8）有条件可使用新鲜全血。,J Trauma Acute Care Surg. 2015; 78: S48-S53.,N Engl J Med 1994;331:1105-1109,N Engl J Med 1994;331:1105-1109,Advanced trauma life support (ATLS ): The ninth edition,初始复苏晶体液由2L 1L。,JTraumaAcuteCareSurg. 2013 May;74:1363-6,指南推荐：,建议无颅脑外伤的创伤患者初始
12、阶段目标收缩压维持在8090mmHg，直到大出血停止。（1C）建议重型颅脑损伤患者（GCS8），维持平均动脉压 80 mmHg（1C）。,Critical Care (2016) 20:100,ABC失血评分（Assessment of Blood Consumption）, Penetrating mechanism (0 no, 1 yes) ED SBP of 90 mm Hg or less (0 no, 1 yes) ED HR of 120 bpm or greater (0 no, 1 yes) Positive FAST (0 no, 1 yes),J Trauma. 2009
13、;66:346 352.,输血估算,休克指数（SI）指导输血,Mutschler et al. Critical Care 2013, 17:R172,J Trauma Acute Care Surg. 2014;76: 1243Y1250,大量输血TBSS评分,截断值15,J Trauma.2007 Oct;63(4):805-13.,在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输血方案应采取血浆与红细胞1：1比率。,1:1:1与1:1:2 30天病死率无差异,JAMA.
14、 2015;313(5):471-482,成分输血,P=.26,P=.03,“Initial resuscitiation”（the period between arrival in the emergency department and availability of results from coagulation monitoring）早期经验性治疗血浆-红细胞比至少1:2（1B）。纤维蛋白浓缩物和红细胞依据HB水平（1C）。,成分输血,1:1:1再造全血与新鲜全血,Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-36.,与成分输血相比，新鲜全血的成分比例与患者失血
15、的成分比例大致相同，补充新鲜全血能有效地改善凝血功能。1 U新鲜全血(500 m1)相当于10 U血小板，能使血红蛋白(Hb)由90 gL提升至10.7/L，INR由2.0降至1.6，病死率降低15。新鲜全血输入有传播疾病的可能，因此只在战场环境下使用。,J Trauma. 2006;61:181184.,Crit Care Clin 33 (2017) 119134,TEG指导TIC输血,Crit Care Clin 33 (2017) 119134,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,常规凝血功能检测,
16、XIIa,血小板激活,D-dmier，FDPs,APTT,PT,Plt,包扎/止血 和设备止血,有条件，通过直接压迫、局部止血敷料和/或止血带防止进一步出血，以降低休克的风险。如果由熟练者快速实施，复苏性血管内球囊主动脉阻断法（REBOA）可以非常有效。,预防酸中毒与低体温,急性创伤引起的代谢性酸中毒是组织灌注不足致乳酸生成的结果，最好用WB或等比例成分血复苏。晶体复苏可促成酸中毒，并应避免。低体温为多因素相关，应对策略应尽可能解决所有明确因素，包括冷暴露、冷复苏液、严重出血和休克。加热液体、液体保温毯和呼吸机气道加热，但是伤口辅料覆盖，“充气保温毯” 覆盖伤员可用于低体温防控。,复苏液体优化
17、,考虑到潜在危害和资源的限制，院前应限制液体复苏，特别是晶体液及胶体液；血液制品是失血性休克复苏的首选；休克低危伤者不应接受静脉输液或药物辅助治疗；液体管理优先顺序为：-全血（O型低滴度者优先）；-成分血按1:1:1比例；-红细胞血浆1:1比例；-含或不含红细胞的血浆；-仅红细胞。,Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43,Crit Care Clin.2017 Jan;33(1):15-36,JAMA.2017 318(16):1581-1591,在阿富汗美军战伤人员医疗后送中，院前输血或伤后数分钟内输血与延迟输血或不输血相比24小时和30天的存活率更高。这
18、一发现支持在这种情况下予院前输血。,502 伤员55名输血447未输血,N Engl J Med 2018;379:315-26.,存在失血性休克风险的患者，解冻血浆的院前给药是安全的，与标准复苏治疗相比30天死亡率和中位凝血酶原时间较低。,501例患者：230例患者接受血浆治疗271接受标准复苏治疗干预 2U AB型血浆，或低抗B抗体效价的A型（1:100）解冻血浆,死亡危险比为0.64；95%可信区间为0.450.91；P=0.01,Lancet.2018 Jul 28;392(10144):283-291,144患者分析了125名，其中65名输血浆（AB型2U），60名盐水,在城市1级创
19、伤中心快速地面救援中，院前血浆的使用与生存率增加无关。在交通时间较长的环境中，血液制品可能是有益的，但在距离创伤中心较短的城市环境中，这种经济负担是不合理的。,严重创伤输血专家共识2013,国内MT流程,步骤繁琐，灵活性不足,USCENTCOM 三级医疗机构MT流程,Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43,MT风险预测,严重创伤患者，以下四个特征中的三个特征表明MT的预测风险为70，如果所有四个特征都存在，则风险为85： 收缩压110mmHg心率105 bpm红细胞比容32%pH7.25与MT相关的其他危险因素或需要积极复苏：损伤类型（膝部以上外伤性截肢，尤
20、其是合并骨盆外伤，多处截肢，临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤）FAST检查2个部位阳性入院时乳酸浓度2.5入院INR1.21.4近红外光谱导出的StO275%（在实践中很少应用）BD6 mEq/L,Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43,止血剂推荐,强烈建议早期使用TXA；大量输血患者，可考虑伍用rFVIIa；凝血酶原复合物浓缩物仅用于紧急逆转华法林的作用，而创伤人群缺乏充分研究。凝血酶原复合物浓缩物不应用于临床试验之外的创伤患者。纤维蛋白原浓缩物在创伤患者中应用也未经充分研究，但是几个因素提示它可能有用。包括：（1）纤维蛋白原是血栓形成的基本底物；（2）纤
21、维蛋白原在创伤中迅速消耗；（3）冷沉淀，作为未纯化的纤维蛋白原，已被证明是MT流程中用于改善红细胞溶剂和抗凝剂引起的稀释性凝血病的必要成分。输注大约4U枸橼酸盐血制品后，应给休克患者补钙（考虑10ml 10%氯化钙或30ml 10%葡萄糖酸钙）。理想情况下，应监测离子钙。,Mil Med.2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43,创伤大出血的抗纤溶治疗,CRASH-2.Lancet 2010; 376: 2332,氨甲环酸 3h内使用用法：首剂1g10min内，后1g维持8h,重组FVIIa,总计301例患者，其中143例钝性创伤，134例穿透性创伤,重组FVIIa显著减少严重钝性创伤的红细胞输注量。穿透性创伤也观察到类似的趋势。,J Trauma. 2005;59:8 18.,30例患者接受APC治疗对照组90例,尽管APC理论上可以获益，但研究发现与对照组相比接受APC的患者预后没有改善。,Am Surg.2015 Jun;81(6):651-2,冻干血浆,Transfusion.2016 Apr;56 Suppl 2:S128-39,小结,TIC发生与创伤及医疗干预相关；TIC防治关键在于DCS+DCR；创伤大出血患者尽早启动输血，尽可能1:1:1高比例输血；建议止血剂使用，早期给予TXA；有条件予包扎/止血 和设备止血；注意纠酸、防控低体温。,谢谢,
