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1、化脓性骨髓炎,成都中医药大学,一、骨骼形态、组织结构：,形态： 长骨、短骨、扁平骨、不规则骨（含气骨）,组织结构： 骨质、骨髓、骨膜、软骨,长骨的构造,二、定义：,化脓性骨髓炎是指所有骨的组成部份（骨、骨膜、骨髓）受到细菌感染引起的化脓性炎症。致病菌以金葡菌最多的80%，其次为溶血性链球菌，约占10%，其它细菌，如肺炎双球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌均可引起骨髓炎。,三、感染途径：,根据发病的原因，其感染途径可分为3类：1、由血循环带入细菌：细菌从体内其它部位的感染病灶经血循环到达骨组织。2、由外伤带入细菌：如开放性骨折感染后所发生的骨髓炎。3、由邻近组织感染直接蔓延到骨组织，软组织感染，如指、趾端
2、关节感染直接蔓延至骨组织。,由血行带入细菌急性血源性骨髓炎由外伤带入细菌外伤性骨髓炎由邻近组织感染组织直接蔓延直接蔓延性骨髓炎,急性骨髓炎,治疗不及时,慢性骨髓炎,祖国医学把骨髓炎分为二类：,1、骨膜下脓肿形成未骨质破坏的为附骨痈。2、骨质已有破坏或死骨形成或空腔的为附骨疽,急性血源性骨髓炎,急性血源性骨髓炎常见于小儿，2-12岁约占80%，男女比4：1。长管状骨最容易感染，尤以干骺端多发，下肢多于上肢，这可能与负重及易受损伤有关，下肢以股骨下端、胫骨上端最多。,一、病因：,急性骨髓炎是化脓性细菌由某一部位病灶的细菌进入血液循环引起，常见的病灶多位于体表，如疖、痈、毛囊炎，以及扁桃体炎、中耳炎
3、、上呼吸道感染等，但亦有少部份查不出具体病灶。,无论有无原发病灶，血液中进入化脓性细菌是诱发骨髓炎先决条件，形成骨髓炎还必须具备以下诱发因素：,1、机体抵抗力下降 影响抵抗力的因素很多，体弱，免疫功能低下，久病不愈，营养不良，过度疲劳，着凉等因素。,2、局部抵抗力低下 创伤不是引起骨髓炎的直接原因，但与发病有间接的关系，在临床上一部分患者有外伤史，损伤后局部抵抗力降低，出血、血肿，有利于细菌的繁殖。3、细菌的毒力 细菌毒力大则发病重，如金葡菌感染：来势猛，中毒症状严重。细菌毒力小则发病轻。4、原发感染病灶未及时控制 对原发病灶，如疖、痈、毛囊炎、扁桃体炎、中耳炎等感染未及时治疗，或治疗不当。,
4、二、病理：,病变大多发生在长管状骨干骺端，因其为终末动脉，血流较慢，细菌栓子容易停留，细菌繁殖和局部骨组织的变态反应引起一系列炎性病变，结果使骨组织坏死，形成一个小的骨脓肿。如细菌的毒力小，或者机体的抗力强，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿。一般病灶继续扩大，波及更多的骨组织，甚至蔓延整个骨干。,根据病理发展分为：,（一）脓肿形成及感染蔓延途径：,向外发展：骨脓肿向外发展，突破干骺端的密质骨达骨膜下形成骨膜下脓肿，脓肿逐渐增大而压力增加时，感染即由骨滋养孔系统侵入骨髓腔，也可以穿破骨膜向软组织扩散。直接进入骨髓腔：骨感染向骨髓腔的方向蔓延，脓肿直接进入骨髓腔，骨髓腔内脓液压力增高时又经过骨小
5、管系统向外蔓延到骨膜下，形成骨膜下脓肿。,可以进入关节：小儿骨骺板是一道防线，进入关节机会少，成人缺乏此防线，易并发化脓性关节炎。干骺端处于关节囊内时感染很快入关节，如股骨上段骨髓炎，多累及髋关节。有时骨膜下脓肿可将骨膜附着部剥离，使感染进入关节，向骨骺板蔓延使骨骺分离。,（二）骨壳形成（包壳）：,感染蔓延到骨膜下，形成脓肿，同时骨膜剥离，由于反应形成新生骨，并逐渐增厚，即形成骨壳。由于感染继续存在，骨壳本身亦遭破坏，故骨壳是不规则的，常有许多穿孔称骨瘘孔。,（三）骨坏死、死骨形成：,当骨膜被脓肿剥离骨面时，该部骨质即失去来自骨膜的血液供应而发生骨坏死；当骨的营养血管同时因感染而栓塞时，坏死更
6、广泛。凡与周围组织未脱离者为骨坏死，如炎症被控制，侧支循环建立后有可能再生，如与周围组织游离者为死骨，死骨块大小不等。,（四）修复：,由于炎症的控制和人体免疫反应，肉芽组织生长，将坏死骨包围，死骨游离，小的可吸收或从瘘道排出，不能吸收的死骨以及不能从瘘道排出的死骨，留在体内成为异物，是伤口长期不愈合的原因。伤口经常分泌脓液，形成瘘道。反应性新生骨，即骨壳是维持骨干连续性的唯一保证，具有桥梁作用，儿童修复快，成人修复较慢，在手术摘除死骨时，应该在骨壳形成后。,临床上一般将发病后4周内，骨未坏死之前称为急性期，以后称为慢性期。,三、临床表现：,发病急，来势凶猛，感染症状重，中毒症状明显，发烧寒战，
7、温度急剧上升，高达39-40，脉搏加速，大汗，全身虚弱，白细胞增高可达3万以上，有明显核左移，血培养阳性，患肢剧痛，肿胀，不敢活动，严重可出现中毒性休克。,根据病理过程分期，临床表现可以见到：（1）、骨膜下脓肿前期（2）、骨膜下脓肿形成期（3）、骨膜下脓肿破裂期,（一）骨膜下脓肿前期,发病2-3日内，骨组织、骨髓腔内只有炎性充血，肿胀或有极少量的脓血，未形成脓肿，此阶段全身中毒症状明显，患肢局部肿胀不明显和压痛，局部皮温增高，局限于病灶区。局部症状主要为剧痛，活动障碍，在此期间如能确诊和及时治疗，预后好。,（二）骨膜下脓肿形成期,发病3-4日后骨髓腔脓液增多，压力增大，可将骨膜掀起形成骨膜下脓
8、肿。临床上表现为肢体节段性肿胀，压痛明显，穿刺可以在骨膜下抽出脓液，此阶段如能及时治疗，预后仍较好。,（三）骨膜下脓肿破裂期,发病后7-12日，骨膜下由于积脓多，压力大，骨膜腐蚀后破裂，脓液侵入到周围软组织内，此时由于骨膜下减压而疼痛反而减轻。但局部压痛加剧，肢体肿胀，皮肤红、肿、热、痛明显，局部有波动感。此阶段，虽然切开引流仍难免形成经久不愈的慢性骨髓炎的可能。,X线检查：,早期无骨质改变，一般在两周后才开始显示病变，早期摄片可作对照。早期无骨质改变的X线并不能排除骨髓炎，应以临床表现为主要依据。早期2-3周以后X线表现为骨质疏松，骨纹理排列紊乱，一般在干骺端处有一模糊区和明显的骨膜反应，并
9、可见到肿胀的软组织阴影。数周后出现骨质破坏现象，X片上见到虫蚀样破坏，呈筛孔状，时间较长的同时有骨壳或死骨，或同时有硬化的死骨阴影。,四、诊断,1、有局部感染病灶（疖、痈、扁桃炎等）。2、伴有全身感染症状，如高烧，39-40以上，脉搏加速，血象高，血沉增高。3、加上局部疼痛、压痛，患肢不敢活动，应考虑急性血源性骨髓炎的可能。 或有外伤史而无骨折（X线），又有上述症状亦考虑此病的可能。局部穿刺对早期诊断有重要价值（或作涂片培养）。,早期应与以下疾病鉴别：,急性风湿热：全身感染症状及体征不明显，有特征性的游走性关节肿胀，疼痛，常伴心悸，心脏听诊可有杂音。蜂窝组织炎：肿胀及压痛广泛，早期局部症状明显
10、，全身中毒症状较轻。化脓性关节炎：全身症状相似，但肿胀、疼痛局限于关节处，肌肉痉挛，患肢屈曲，活动受限，早期X片关节间隙增宽。,并发症：,急性期可并发败血症，脓毒血症，骨骺分离，病理性骨折，化脓性关节炎，其它部位的转移性脓肿，如肝、肺脓肿、多发性软组织脓肿等。,五、治疗（强调早期治疗）,（一）、抗菌素的应用（二）、手术（三）、全身支持疗法（四）、局部制动（五）、中医中药治疗,（一）抗菌素的运用,早期用药：一旦怀疑骨髓炎的可能，立即运用。大剂量用药：不能用常规剂量，PNC（可用1000万U）联合用药：两种以上抗菌素联合青、庆、红、或氯与庆等联合，一般静脉给药，根据抗菌素的敏感程度，根据情况合理调
11、整。停药时间：体温、血象正常后两周可考虑停药。,（二）手术,急诊手术：如临床表现典型，或有急性血源性骨髓炎可能性时，应立即施行急诊手术。早期手术：在用药后2-3日，疗效不明显，中毒症状不减轻，反而有加剧趋势者，应争取早期手术,手术目的、时机与方法：,目的：达到减压和引流，阻止感染扩散蔓延波及更广泛的骨质。方法：钻孔或用骨凿开窗放引流条24小时拨出以后用棉纱条保持引流畅通；或局部滴入抗菌素。时机：病变停止，死骨完全游离，病变严重者，骨包壳形成。,（三）全身支持疗法：（高热、进食少、机体消耗大，病人虚弱）。,可多次少量输血，大量VitC 静脉输入，高蛋白饮食。,（四）局部制动,无论手术与非手术，应
12、患肢制动：可用石膏托或牵引。牵引可缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形，预防脱位或病理性骨折。,（五）中医中药治疗,急性期，热毒炽盛：高热、寒战，汗出热不退，局部红肿热痛，倦怠、纳差、舌红、苔黄腻。,消 法,治法：清热解毒，活血通络。方：五味消毒饮，加活血通络的紫草、当归、红花、川芎、丹参、土贝母除风湿化脓毒。银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。黄连解毒汤，黄连、黄芩、黄柏、山栀子。,托 法,如脓已形成未破溃者，应以托法为主。治法：托里透脓。方药：托里透脓汤（医宗金鉴），人参、土炒白术、穿山甲、白芷、升麻、甘草节、当归、生黄芪、皂角刺、青皮。,如病人出现身热夜甚，身体灼热，口渴、烦躁不安，或
13、神昏、谵妄，或斑疹隐隐（出血点），舌质深绛。,治法：清热凉血解毒方：犀角地黄汤，生地黄、赤芍、丹皮、犀角（锉细末冲服）。仙方活命饮，炮穿山甲、天花粉、甘草节、乳香、白芷、赤芍、贝母、防风、没药、皂角刺、当归尾、陈皮、金银花。,慢性期：急性期脓肿破溃已转入慢性期病人低热，瘘道经久不愈，伤口常有分泌物，清淡稀薄，少气乏力，纳差。,补 法治法：补益气血方：八珍汤,外 用 药,对于急慢性骨髓炎，根据病情变化，可以随证局部使用外用药。如急性骨髓炎，可以在局部应用金黄散以消肿解毒。,慢性骨髓炎,急性骨髓炎，如失治或治疗不当，可转为慢性骨髓炎。时愈时发，瘘道经久不愈。,一、影响创口愈合有以下因素,死骨：游离
14、的死骨，存留于体内，相当于异物，使创口不愈合，小块死骨可能自行排除，大块需要手术摘除。骨内空腔形成：骨质破坏，死骨自行排除或溶解吸收，或大块死骨摘除后残留空腔引流不畅。瘢痕组织：长期慢性感染，瘘道周围软组织产生坚韧的瘢痕组织，缺乏血液供应，影响愈合。瘢痕组织有细菌的潜伏，也是引起反复发作的原因。,二、临床表现,一般在急性期过后，仍有低热和局部肿痛，或已有瘘道。有时临床上已愈合，但在一段时间后或数年突然全身发烧，患肢疼痛，原病灶处再次出现红肿热痛，继而破溃。经治疗或休息后，上述症状消失，但多遗留窦道反复发作。,X线检查：,骨质不规则增厚和硬化，有残留的骨吸收区或空洞，其中有大小不等的死骨,慢性骨
15、髓炎并发症：,病理性骨折畸形病理性骨折引起的短缩、成角畸形病变引起骨骼本生形态的改变迟发形畸形：由于骨骺受炎症的刺激，使患肢过度生长而变长或因骨骺破坏，影响发育变短，骨骺板一侧破坏发育不对称，使关节内翻或外翻、畸形或由于软组织疤痕挛缩，也可以引起屈曲畸形。,关节强直：感染至关节腔，关节面破坏，使关节纤维强直或骨性强直。癌变：由于瘘道口周围皮肤不断受到炎性刺激，产生恶变，多为鳞状上皮癌。,三、治疗：,抗菌素的应用：无全身症状可不用抗菌素，因病灶陈旧，大量瘢痕组织细菌繁殖慢，抗菌素难以到达病灶，疗效亦差。在手术前，为了防止局部感染扩散，在术前预防性使用（短时间内）。急性发作时可以运用。,手术A、手
16、术目的： 消除病灶 充填死腔 切除瘢痕,清除感染病灶。,B、手术时机：,病灶完全局限，病变已停止，死骨完全游离，如果病变严重需要等骨包壳完全形成后。方法：死骨摘除术死腔带蒂充填术死腔植骨术碟形开窗术死骨瘢痕清除后，将骨腔蝶形切除扩大口部的骨壁，以利引流，空腔填塞，引流通畅。,慢性骨脓肿,又称为慢性骨脓疡，或Brodit氏骨脓肿。本病致病菌常为低毒性葡萄球菌感染，好发于长管状骨的骨干或干骺端，多见于青年和儿童，是一种具有特殊临床表现的局限型骨髓炎。,临床表现,在起病时一般无明显症状，可能到数月甚至数年后第一次发作时局部方能出现红、肿、热、痛。症状可反复发作，尤其当局部抵抗力降低或地度疲劳时，容易
17、复发。用抗菌素或休息后症状可好转，但易复发。,X线检查：,可见长管状干骺或骨干处有圆形或椭圆形的透亮区，周围可见到境界明显，密度增高的硬化骨，硬化骨与周围正常骨组织无清楚界限。,诊断：,1、全身症状轻微，局部红肿、疼痛、压痛，活动时加剧，易反复发作2、典型的慢性骨脓肿线表现,鉴别诊断：,1、骨结核 松质骨的结核病灶骨质破坏广泛，周围不整齐，下骺端内常有死骨，易形成寒性冷脓肿和窦道。2、骨囊肿X线片显示囊腔周围骨质硬化不明显，骨质轻度膨胀，囊肿内透明度高病变部位无炎症表现。,治疗：,以手术治疗为主，在抗菌素的配合下，手术将脓肿及周围硬化骨剥除，腔洞较大的用自体松质骨碎块植骨，消灭死腔，同时腔洞内放入抗菌素，一期缝合，一般所植之骨容易成活，大多可获得一期愈合，疗效满意。,
