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1、七 区 ：杨 菲,危重病人的病情观察,什么是病情观察？,病情观察,是护理工作的重要组成部分，是护理人员运用护理手段，通过视觉、听觉，嗅觉及触觉等感觉器官或借助必要的检测工具作为观察手段和途径，主动察觉病人的异常症状，收集有关病人健康状况的信息，并凭借护理经验和医学知识做出疾病状况或健康状况评估的过程。,要 求：整体性、连续性,病情观察的意义,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供科学依据 为抢救赢得时间,何为危重病人？,生命体征不稳定,病情变化快病情危重、预后难料、随时可能发生生命危险的病人。,病情观察的内容,1. 一般情况的观察； 2. 生命体征的观察；3. 意识状态的观察；4. 瞳
2、孔的观察；5. 肢体活动的观察;6. 各种管路的观察;7. 心理状态的观察；8. 特殊检查或药物治疗的观察。,一般情况的观察,一般情况的观察,发育与体型,饮食与营养,面容与表情,体 位,姿势与步态,睡 眠,皮肤与粘膜,呕吐物,分泌物、排 泄 物,生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,生命体征的观察,体温的观察,正常值：口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,发热程度的划分（以口温温度为标准）低热： 37.338.0C;中度热：38.139.0C；高热： 39.141.0C；超高热：41.0C以上。,生命体征的观察,
3、发热可分为：,吸收热：一般在38度以下，加强生活护理，不需特殊处理。,感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。,中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴,头置冰袋或冰帽 。,生命体征的观察,脉搏的观察,脉率 成人为60-100次/分,脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。,脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度和脉压的大小。,生命体征的观察,异常脉搏,1.频率异常：速脉、缓脉,2.节律异常：间歇脉 、二联律、三联律、脉搏短绌,3.脉搏强弱异常：洪脉 、丝脉,4.紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性,生命体征的观察,呼吸的观察,频率异常： 呼吸增快: 成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病
4、人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,正常成人呼吸：16-20次/分,异常呼吸的观察,生命体征的观察,异常呼吸的观察,节律的异常,潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。,常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出 血、颅内压增高等。,间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。 呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。,叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。,常见于神经衰弱、精神紧张或抑
5、郁症。,生命体征的观察,正常血压的范围： 正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90139mmHg) 舒张压为8.012.0kPa(6089mmHg) 脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换,血压的观察,影响血压增高干扰因素,排除以上因素血压仍高为病情因素,意识状态的观察,嗜 睡,意 识 模 糊,昏 睡,昏 迷,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,意识状态的观察,瞳孔的观察,瞳孔的大小与对称性,瞳孔的对光反应,瞳孔的形状,瞳孔的观察,正常瞳孔,异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大,肢体活动的观察,肢体活
6、动的观察,有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置,各管路的观察,对各管路的观察,留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管 气管插管）,心理状态的观察,认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察,特殊检查或药物治疗的观察,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生；,药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应,一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症；,危重病人的常见症状,常见症状,烦躁恐惧,疼痛,少尿、无尿,低氧血症,发绀、呼吸困难,缺血,出血,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。,出血的速度量代偿程度其他脏器
7、的危害,常见症状出血性疾患,常见症状缺血性疾患,心、脑等重要脏器。肺呼吸困难，猝死。肠道腹痛、便血。,常见症状发绀和呼吸困难,警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。,低氧血症,分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80100 95轻度低氧血症 6079 9094中度低氧血症 4059 7589重度低氧血症 40 75,常见症状少尿、无尿,肾功能如何？有无水电失衡。,少尿或无尿补还是利？,常见症状疼痛,性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用,常见临床表现烦躁不安,休克脑疝大出血前昏迷前,病情变化前的表现之一,切忌轻易错过。,实际上不少患者的烦躁就
8、是死亡前的挣扎,病情观察技巧,巡视病房时的观察技巧,巡视病房的过程中从对病人的细微观察中发现其心理改变。,巡视病房时把握观察重点病人。,巡视的过程中应善于运用各种感觉器官来观察病情。,护士在巡视病房时应保持观察的习惯。,护士按照护理级别巡视病房,养成勤于巡视,善于发现问题的习惯。,病情观察技巧,夜间观察要点,5.对失眠的观察 。,4.对重点病人因时制宜。,3.捕捉发病的先兆，多数病人在死亡或病情恶化前有先兆。,2.注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。,1.注意病情恶化或好转，并做出数量或性质的对比 。,病情观察技巧,夜间观察技巧,案例,5.查呼吸,4.看体位,3.听声音,2.仔细推敲，提高
9、判断和处理能力,1.提高警觉性,案例,陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。查：T37、 P76次/分、 R20次/分BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。,请判断病人处于何种意识状态？,处于浅昏迷状态,次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。,你分析病人病情发生了什么变化？,脑疝发生，处于深昏迷状态,护理上应重点观察哪些内容？,1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识
10、状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。,案例,夜半鼾身 深夜, 值班护士小黄正在护士站整理病历，忽然自走廊尽头传来一阵鼾声，是谁呢？小黄寻声走过去，原来是1床的李大爷。李大爷63岁，因冠心病住院已经6日了，是多年的原发性高血压病人，入院以来好像没有听见过他打鼾啊，小黄心生疑窦，再次走进病房。她拉亮床头灯，轻声呼唤李大爷，李大爷毫无反应，她又试图用力摇醒李大爷，可是仍然没有反应。只见李大爷面色苍白，嘴角有丝丝血迹，呼吸深慢。小黄知道情况不好，连忙推来急救车，并报告医师。,案例,寒战却为冷休克 刘某某，男，45岁。因胃和十二指肠
11、溃疡、胃出血行胃大部切除术，手术顺利完成后被送回病房，回病房时麻醉未完全清醒，心率92次/分，血压125/80MMHG，呼吸18次/分，体温36度，半小时后，病人麻醉清醒，畏冷，考虑麻醉反应，值班护士给他加盖了一床毛毯，监护仪上各项生命体征平稳。在随后的2小时里，病人越来越感觉到畏冷，继而寒战、面色苍白，虽有热水袋外置保暖，仍然四肢发凉，值班医师在巡视病房时，重新启动监护仪测量生命体征，心率112次/分，血压80/40MMHG，呼唤病人，神情淡漠，查看腹部伤口渗血较多，考虑为伤口出血、低血容量性休克，立即予以加速补液，腹带加压包扎伤口，病情逐渐好转，痊愈出院。,低血糖反应发现 外科术后糖尿病人
12、,中午交接班,发现额部有汗,病人看上去有点不舒服,问她心慌吗,说不要紧,试脉搏有点快,判断低血糖,测1.7 。,案例,护理人员应具备的条件,广博的医学知识。,5.提高评判性思维。,4.五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。,3.训练有素、敏锐的观察能力。,2. 严谨的工作作风,高度的责任心；慎独精神。,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。,评判性思维,护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用 评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来 进行护理工作，才能提高护理质量。,我们的工作知道并且发现之 发现并且处理之,谢谢聆听,
