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1、,如何诠释心肺脑复苏,急诊科,主要内容,院前急救现状及存在问题心肺脑复苏模式心肺脑复苏药物关于电除颤终止与不予复苏标准脑复苏要点连续的救治理念-生命链,2014年2月17日深圳女高管地铁口 猝死50分钟无人救,科普宣传-交警CPR培训,需要思索的问题/误区,基本概念：如死亡、心脏骤停、复苏、昏迷等对复苏模式的理解如何选择？除颤时机与急救药物的应用模拟演练与实战的区别 抢救医护人员的分工与职责及相互间的配合死亡的宣布时机；终止与不予复苏闭式心肺复苏术与开胸心肺复苏术,误 区,副肾素量越大越好除颤次数越多越好，除颤后静观监护大量使用正肾素大量使用可拉明等呼吸兴奋剂不按压进行静脉置管停止按压进行气管
2、插管时间过长（大于10秒）过度通气及高浓度吸氧,求救,判断 求救 分工,现场安全如何报警如何分工如何判断,心搏骤停的临床征象判断,病人突然意识丧失，股动脉和颈动脉的搏动消失，凭这两点即可肯定心搏骤停的诊断（小儿触摸肱动脉） 此外还可能有瞳孔扩大、喘息、发绀、呼吸停止等征象 新指南推荐专业医护人员胸外按压之前，只需察看呼吸、对刺激的反应，要求在10秒内完成 。,（请示医师或上级医师轮流）静听心音等待心电图的检查等待静脉或动脉输血喘息性呼吸存在非专业人员培训心跳、呼吸的判断因为以上这些措施，均需要占去很多时间，延误最佳抢时机。（例）,SCA判断误区,对心肺脑复苏模式的理解,院内/院外心肺复苏,徒手
3、/非徒手心肺复苏,单人/ 双人/多人心肺复苏,非医护/医护人员心肺复苏,心肺复苏,关于初级A-B-C-D,A：Airway 打开气道 B：Breathing 人工呼吸 C：Circulation 维持循环 D: Defibrillation 心脏除颤,单人心肺复苏视频双人心肺复苏视频,心肺复苏各司其职,多人配合 分工明确,多人心肺复苏视频,成功实施CPR,19,心肺复苏,电除颤,关于高级A-B-C-D,A: Airway 气管插管及管理 B: Breathing 双侧胸廓提举，机器通气 C: Circulation 建立静脉通路，稳定心脏节律，使用药物 D: Differential Diag
4、nosis: 寻找、确定、治 疗猝死原因,求救,按压,除颤,电除颤,适应症禁忌症并发症除颤部位能量选择除颤次数先除颤/先按压？视频（双人或单人）,求救,按压,除颤,高级支持,急救药物应用链接,必须使用药物不可使用药物使用剂量途径药物使用顺序可用可不用药物,死亡的宣布时机,考虑： 脑死亡与临床死亡（例） 医疗纠纷与家属的接受程度 要求：对SCD与SCA的准确判断（例） 在10秒钟内判定心搏骤停（只对医务人员要求） 在心血管急症病人发病的最初几秒钟，来确定其是否有脉搏，确实很困难，专业急救人员中至少有35%的人会出现判断错误。,终止CPR的指标,脑死亡 深昏迷 ,对任何刺激无反应; 脑干反射全部消
5、失(曈孔对光、角膜、呑咽、睫 毛反射）； 自主呼吸停止; 脑电图示平波; 无心跳及脉搏 以上两点外加三十分以上可考虑死亡。,复苏成功，自主呼吸及心跳已良好恢复有其他人接替抢救或有医师到场承担复苏工作有医师到场确定病人死亡病人死亡且家属拒绝抢救并签字 （完善首诊负责制，注意谈话艺术，要循序渐进，减少和避免医疗纠纷。）,其他终止条件, 病人（代理人）立有DNAR书面医嘱 病人有不可逆死亡征象如僵尸、断颈、尸腐、尸斑等 生命功能已不可逆转，即使给予有效治疗仍然无效,不予复苏（Do Not Attempt Resuscitation,DNAR）,心肺复苏几点注意事项,求救,按压,除颤,高级支持,POS
6、T-CPR,复苏的最终目的 -脑复苏,脑组织特点,100亿神经元细胞，互相以树突、棘突相连约5百万神经元间连接接点重量是总体重的2%，但脑血流量是CO的15%氧耗是全身总氧耗的20% 基本没有氧和营养底物的储备,2022/12/1,36,脑复苏要点,核心是尽快恢复病人自主循环（ROSC）,2022/12/1,37,2022/12/1,38,影响脑复苏效果的因素,心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其它原因脑缺氧停跳前体温高，而低体温有利于脑复苏停跳后开始CPR时间实施CPR但没有自主循环（ROSC）时间复苏后循环不充分时间高血糖,对 策,2022/12/1,39,提高血压冲洗恢复并维持正常或
7、稍高于正常动脉血压，但长时间高血压是有害的，不宜超过自动调节点的上限（MAP 130-150 mm Hg）将毒素从脑循环中冲洗出来过度通气降 ICP但4小时后过度通气降ICP的效果降低迄今没有证据支持过度通气提高存活,适当高氧 100 mm Hg，早期高压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧游离基？目前不清楚Ca离子拮抗剂动物试验有效临床不确定在自主循环恢复后使用 尼莫地平(nimodipine 0.5-1ug/h*2h后加倍MgSO4 iv. 100mg/kg,对 策,2022/12/1,40,止动、镇静昏迷病人对外界刺激的脑反应是高代谢、低效率 限制所有可能提高 ICP 的操作,并仔细进行- 如
8、气管内吸痰综合使用镇静、肌松、麻醉药物效果好，有必要,预防惊厥脑复苏病人都可能惊厥(半阴影区”penumbra”)惊厥使脑组织氧耗提高 3-4倍抗惊厥药物应用,对 策,2022/12/1,41,低温心跳停止前有效自主循环恢复后中低温 (34oC) 在实验室中有效 (体温再低会有心血管副效应)自主循环恢复后头两侧放置冰袋可能有效至少防止高体温控制血糖低血糖不好高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响 ATP恢复高糖小血流不如无血流,血液稀释血容量正常+Hct 20-25% - 促进脑灌注低分子肝素抗凝小剂量融栓药 预防微血管内成栓尚未证实,对 策,2022/12/1,42,脱水甘露醇 增加脑血流，清除自由基330 mOsm/kg反跳4-6 h,125ml,Q4-6限水+速尿平衡脏器灌注CRRT,激素稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿争议，无资料证明最终改善抑制脑代谢 - 苯巴比妥；安定,求救,按压,除颤,高级支持,POST-CPR,谢 谢 ！,
