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1、人工气道建立及机械通气病人的护理,人工气道的建立机械通气的护理,维持气道的基本手法,Basic Airway Maneuvers,Basic Airway Maneuvers,经口气管插管：在任何时候应避免不必要的气管插管和再插管，如明确患者需要气管插管应首先选择经口气管插管。经口气管插管具有：操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除的优点,但其不易固定、不易口腔护理、患者耐受性也较差。经口气管插管适用于抢救病人、短期机械通气的病人，置管时间一般不超过72小时。,Preparation,Drugs,Oral airways,Stylette,Laryngoscope,Suction
2、,Forceps,Endotracheal tubes,Connector,气管插管技术,经鼻气管插管：与经口气管插管相比，其较易固定，舒适性较好，患者较易耐受，且留置时间较长，但其管径较小，导致气道阻力增加，呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的清除。经鼻气管插管适用于COPD的患者，置管时间可以超过一周，甚至一月。,气管切开:短期内不能撤除人工气道的患者,应尽早行气管切开,尽早，究竟是多长时间，目前，研究倾向于2周内可考虑气管切开。传统气管切开术：减少了上呼吸道死腔，易于吸痰，易于固定和口腔护理,留置时间较长，但其损伤较大,可引起出血、皮下气肿、气胸等并发症。长期气管切开的患者应每月更换套管
3、。,经皮穿刺气管切开术：经皮穿刺气管切开术是近年来兴起的一项先进的微创技术，该技术具有更简易、快速，且损伤较小,减少出血、皮下气肿、气胸等并发症特点，因此更适合在ICU施行。,经皮气管切开套件,步骤1 病人取仰卧位，颈部过伸。,步骤2 取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，作1.52cm水平气切。,步骤3 装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。,步骤4 用导丝推进器将导丝送入导管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。,步骤5 沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。,步骤8 沿导
4、丝导入气切套管，拔出导丝，留气切套管于原位，气囊充气并固定。,机械通气,机械通气相关概念机械通气原理机械通气的护理,什么是机械通气?,感性的认识机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段。,机械通气能解决什么问题？,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,机械通气的目标,1 产生呼吸动作 控制和调节呼吸2 改善通气功能 克服潮气量的下降3 改善换气功能 提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流4 减低呼吸作功 有助呼吸肌疲劳恢复5
5、纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸,什么是呼吸机？,理性的认识呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置力学的定义,什么是呼吸机？,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。精密的电子气泵！,呼吸机主要构成,1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3 监测装置（潮气量、分钟通气量、频率、气道压） 报警装置：（压力上、下报警，窒息报警等）,呼吸机使用的适应症,
6、任何原因引起的呼吸停止或减弱。 严重呼吸困难伴低氧血症或呼吸窘迫（大汗淋漓、抬肩、张口、叹息样呼吸等）伴鼻塞或鼻导管给氧PaO2尚不能维持大于60mmHg。 慢性型呼衰伴肺性恼病。 呼吸道分泌物多且引流不畅所致低氧血症。 胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症。 体外循环术后。 严重胸部外伤后胸部完整性破坏、连枷胸、反常呼吸等,禁忌症？,丰富的通气经验和实践已打破多项所谓的禁忌症，禁忌只是相对的。在出现致命性的通气与氧合障碍的紧急情况下，机械通气无绝对的禁忌症。,机械通气的原理,Company Logo,定容与定压,30,模式,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPO
7、NT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,31,容量控制与压力控制的区别,容量控制通气容量可控，但压力不可控应用于自主呼吸稳定、气道阻力增加的患者压力控制通气压力可控，但容量不可控人机协调性较好、改善气体分布,Company Logo,在容量通气中，气体首先进入顺应性较好的肺单位，使其过度膨胀，而其他肺单位未得到充分的膨胀,Company Logo,在压力通气中气体分布更理想，它使顺应性好的肺单位不致过度通气，又使其他肺单位能够得到充足的膨胀,34,临床常用的通气模式,辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）
8、持续气道正压通气（CPAP)双相气道正压通气（BIPAP）,常见通气模式,常见通气模式,小 结,选择A/C、SIMV还是PSV取决于医生判断应该对患者实施多大程度的支持。,呼吸机参数的调节,1呼吸频率常用1220次。小儿频率可适当增加。2潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为610ml/kg,而呼吸机的潮气量可达1015ml/kg,往往是生理潮气量的12倍，还要根据胸部起伏，听诊两肺进行情况，参考压力表，血气分析进一步调节。 3呼吸比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,4PEEP（呼气末正压）：对有肺水肿或ARDS的患
9、者，选用适当的PEEP可以维持终末气道的开放，防止闭合容量的过分增加，提高通气效率，利于水肿消退。 常用410cmH2O 。大于15cmH2O对循环的影响明显增加，而通气改善则无明显提高。 5流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般410L/分。 6吸入氧浓度。 高浓度氧的危害：高浓度氧吸入后，肺泡内的氮气被大量冲走，肺泡氧分压逐渐升高，当有支气管阻塞时，肺泡氧气迅速被循环血液吸收，产生肺不张；另外，长时间吸入高浓度氧可产生氧中毒，导致肺水肿，长期氧中毒可导致肺间质纤维化。当吸入氧浓度为50%仍不能维持动脉氧分压时，可通过加用PEEP或CPAP的方法解决。 以保持足够的氧合为第一原则，尽量选用最低
10、的氧浓度。 氧中毒有其特殊性，异常的肺反而不易发生氧中毒；要打破氧供依赖性氧耗的恶性循环。,根据血气分析进一步调节,1、PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度 （2）增加PEEP值 （3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等 。2、paO2过高时：（1）降低吸氧浓度 （2）逐渐降低PEEP值。3、PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率 （2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4、PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减少潮气量：定容型可
11、直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量，降低压力限制,吸氧浓度（Fi02）:一般机械氧浓度从21%100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过50%-60 %,如超过60 %时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8。0Kpa）.如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用100 % ，不必顾及氧中毒。,42,呼吸机报警的分级,三级报警第一等级，可以立即危及生命的报警；第二等级，可能危及生命的报警；第三等级，不危及生命但需医护人员注意或警惕的报警。第一等级报警设置为连续的尖叫声报警第二、三等级的报警为断续的、声音柔和的报警,43,
12、常见呼吸机报警,压力报警潮气量报警呼吸频率报警分钟通气量报警窒息通气报警,44,高压报警,人工气道因素痰液堵塞导管打折、扭曲导管末端贴壁气囊堵塞导管末端,呼吸机管路扭曲、打折、受压冷凝水的积聚,45,低压报警,气体回路的密闭性差呼吸机管路脱落、漏气气囊漏气测压装置及管路的阻塞或断开,46,高呼吸频率报警,呼吸回路及操作者的因素管路积水呼吸回路阻力的增加：人工气道、呼吸机管路、按需阀参数设置不当导致的人机不协调：触发灵敏度过高,47,低呼吸频率报警,患者因素中枢、神经肌肉功能减弱 产生内源性PEEP操作者因素参数的设置不当压力、呼吸频率、触发灵敏度 人工气道及呼吸机回路漏气,48,高潮气量报警,
13、患者因素（压控模式下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度内源性PEEP呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间,49,低潮气量报警,患者因素（压控模式下）气道阻力肺顺应性呼吸肌用力程度呼吸机参数设置压力、潮气量吸气时间呼吸回路和气囊漏气,50,窒息通气（apnea alarm）报警,患者因素自主呼吸频率减慢内源性PEEP操作者因素触发灵敏度过低呼吸机回路脱开,51,呼吸机报警处理的注意事项,会正确识别报警信息和级别报警原因最常见于患者因素，其次呼吸回路、人工气道和操作者因素，最后考虑呼吸机因素处理时患者的生命安全应为首位考虑问题必备简易呼吸器实时调节呼吸机报警限,52,呼吸机报警处理的基本原则,务必保证
14、患者基本的通气和氧合简易呼吸器纯氧吸入尽量避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关肺损伤循环抑制,机械通气的护理,呼吸机及管道护理人工气道的护理心理护理,1 位置放置正确，固定好，无移位 2通畅 3湿化 4清洁 5过滤及加湿 6观察病人的呼吸状况及相关症状,呼吸机及管道安装护理,气管导管的护理,气管插管的固定1、传统的方法是将牙垫与气管导管用两条长胶布十字交叉固定。2、目前的改良方法：先用胶布固定牙垫与气管导管,再用两条布带双活结固定牙垫与导管,分别绕过双耳上和颈后, 松紧以容一指为宜，可以降低非计划性拔管的发生。,气管插管固定器：1、确保插管的定位，通过固定旋纽实现。 2、特别的咬合板，以保护插
15、管及病人。 3、扣带方便、舒适、安全。4、在湿润的情况下也能保持固定效果，对老年人、烦躁病人效果较好，可以显著降低非计划性拔管。,59,1 记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后病人的病情变化及处理措施。2妥善固定气管导管，避免导管随呼吸运动上下滑动而损伤气管粘膜，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。3经常变换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤。4做好口腔护理，及时清除口腔分泌物。5保持的导管正确位置，不前倾，也不后仰，以免导管移位阻塞气道或压迫气管壁引起气管粘膜坏死。,气管导管的护理,气管切开套管的固定1、以往多采用布带固定，布带吸湿性强，易受痰液、血液等分泌物污染
16、后变硬，颈部受勒压后导致皮肤发红，甚至破溃，频繁的更换布带，易造成套管脱出，又增加了护理工作量。,2、目前使用固定垫，其特征是：中间是柔软带，宽度为厘米，柔软带两端各有两根细带与气管切开导管相连接，柔软带套在病人颈后，使用舒适，不伤病人皮肤，固定更牢固安全,可以很好的解决布带固定带来的问题。,气囊的类型 1、低容积高压气囊：橡胶材料制作，气囊的压力很高，常达100cmH2O，容易造成气管粘膜的缺血、坏死。2、高容积低压气囊：人工合成材料制成，气囊压力足够低，约1030cmH2O，充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减少。,气囊压力监测1、以往对气囊的压力监测通常是凭个人经验(
17、手指捏感法) 来确定囊内压的高低。2、近年来,采用专用的气囊压力表监测气囊压力，且每天监测3次以上，使气囊压力在25-30cmH2O之间。既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。,气囊放气1、以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，每34小时对气囊放气一次，放气时间510min。 2、新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。3、主要理论依据：气囊放气后1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。,声门下吸引气管切开套管,气囊压力表,有人工气道的患者条件允许时应
18、进行持续声门下吸引 ，因其能够清除气囊上方的分泌物，从而达到降低呼吸道细菌侵入，可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。,湿化液的选择1、以往常用的湿化液是在生理盐水。2、气管内滴入生理盐水，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染、支气管水肿，不利于气体交换。3、无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于生理盐水。4 、0.45盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。,湿化的方法1、加热湿化器：采用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿。湿化罐内蒸馏水需每天更换，增加了人力和感染的机会。2、人工鼻：人工鼻通过呼出气体中的热量和水分，对吸入的气体
19、进行加温加湿。 人工鼻具有保证管路干燥，减少细菌滋生，防止感染的发生；减少加热湿化器需加水而多次管路断开，导致的交叉感染，操作简单，不需要每日更换的优点，因而已广泛应用于临床。,气体过滤器（人工鼻）,不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，因其可使患者的血氧饱和度在吸痰后短期内显著下降，降低患者对缺氧的耐受性。,吸痰管的选择：一次性硅胶管质地较软，且操作方便代替了以前的质地较硬的橡胶管。吸痰方式：开放式和密闭式1、开放式吸痰：每次吸痰都需要将人工气道与呼吸机分离,中断机械通气并使患者气道与大气相通,同时吸痰管也需要暴露在大气中进行操作,因此可引起缺氧和交叉感染，还会造成病人的血压及心律的变化
20、。2、密闭式吸痰：因其具有不中断呼吸机治疗,避免交叉感染和污染环境,减轻护理人员工作量等优点而逐步在临床上广泛使用。,密闭式吸痰管,吸痰的指征：呼吸机显示气道压升高。 病人与呼吸机有抵抗，咳嗽，听诊有罗音。 血氧分压、血氧饱和度下降。,吸痰须遵循的原则：无菌操作选用吸痰管的外径不能超过气管内径的1/2。吸痰前或吸痰时供氧：对危重患者，吸痰引起的氧分压下降，甚至心跳骤停，要在吸痰前加大氧浓度，使用密闭式吸痰管可以在吸痰时不中断供氧。,吸痰时间不能超过15秒。应该控制负压的水平。成人：80-120mmHg 儿童：60-80mmHg 婴儿：40-60mmHg发现病人心率明显加快、心律失常及血压下降等
21、情况，立即停止。,1、目前呼吸机管路每周更换一次，若有污染应及时更换，减少了人力和感染的机会。2、管路中冷凝水处于最低位，防止返流 ，管路中冷凝水应作为感染性废物及时清除，不能随意倾倒在地上，以减少呼吸机相关性肺炎的产生。,目前营养支持的目的已由过去简单的补充热量，转变为维持和改善病人的代谢状态及重要脏器的功能，对于机械通气病人，强调早期营养支持，在生命体征平稳后2448小时内采用早期肠内营养与肠外营养相结合，以便有效防治胃肠功能衰竭，降低病死率，减少并发症。,1、平卧位是引起误吸的最危险因素。2、病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头3045以
22、避免误吸，减少感染的发生。,1、口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人发生下呼吸道感染最主要的感染源，因此必须加强口腔护理。2、口腔冲洗法，把病人床头抬高30度，头偏向一侧，一名护士用50ml注射器吸取生理盐水或洗必泰等冲洗液从高处冲洗牙齿的内外面、颊部、咽喉部，另一名护士一手固定插管，另一手拿吸痰管在口腔低处吸引，冲洗和吸引同时进行，吸引压力要低。,呼吸机相关肺炎(VAP),诊断标准气管插管并行呼吸机治疗48h后出现全身发热血中白细胞升高胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影面积经防污染标本 刷采集到的下呼吸道标本细菌定量培养10 cfu.VAP是机械通气患者在通气48 h后出现的肺部感染,VAP集
23、束化护理,病人床头抬高30-45度每天试停镇静剂尽快脱机做好口腔护理预防性应用消化道粘膜保护剂预防深静脉血栓形成,机械通气的监护,（一）病人的观察和护理 1、一般生命体征的监护 体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、神志变化及尿量等，并认真做好记录。 2、胸部体征 机械通气时，两侧胸廓运动和呼吸音应对称，强弱相等。,3、呼吸频率、潮气量、每分钟通气量的监测 机械通气过程中要密切注意病人自主呼吸的频率、节律与通气机是否同步。4、监测 SpO2 5、动脉血气监测：是判断通气和氧合情况的主要依据。6、护理记录中应特别记录的项目：插管日期时间、插管型号、插管途径、深度、吸痰的颜色性质量。,（二）呼吸机的监测,
24、密切观察呼吸机的正常运转和各项指标。注意通气机的报警，如有报警，应迅速查明原因及时排除故障。如故障不能排除，首先取下通气机，如病人无自主呼吸，应使用简易呼吸器。,紧急情况处置,机械通气常遇到的紧急情况,意外拔管电源、气源的中断,意外拔管,无拔管指征人工气道意外脱出原因病人烦躁或意识不清固定不当呼吸机管道牵拉气管切开管过短,意外拔管紧急处理,立即重建人工气道气管切开3-5天，窦道未形成，先气管插管气管插管困难者，用面罩加压给氧或口对口人工呼吸,气源、电源突然中断,立即将呼吸机管道与病人分开，以免窒息呼吸囊辅助呼吸,呼吸机常见报警原因及处理,气源报警电源报警高压报警低压报警高容量报警低容量报警人机对抗,呼吸机常见报警的原因和处理,呼吸机报警处理原则,如不了解呼吸机报警原因而盲目消除报警，可造成严重后果！处理报警最重要的一条原则是: 在未查清楚引起报警的原因时，先断开呼吸机，使用简易呼吸器接高浓度氧进行人工呼吸，然后寻找并解除引起报警的原因或检修呼吸机。,谢谢！,
