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1、呼吸机相关性肺炎的监测与防控,军医大学大坪医院感染控制科,主要内容,呼吸机相关性肺炎的基本概况,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,工作模式与常见的问题及解决方法,呼吸机相关性肺炎防控实践案例,呼吸机相关性肺炎的基本概况,美国的发病率为0.51.0，位居医院感染第2位，在重症监护病房占居首位，使用呼吸机者高达70，有呼吸机相关性肺炎（ - ）之称。我国医院感染监控网20012003年资料显示，在我国医院感染病例中发病率居于首位，占院感总数的23.833.2。不仅常见，而且病死率很高，美国报道每年2万3万人死于，病死率17.923.7，则高达70；我国广州、北京病死率分别为39.5%、58.3%。,
2、医院获得性肺炎的流行,，,指建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气48h后所发生的肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后 48h 内发生的肺炎。,4天内发生的为早发性，5天者为晚发性,呼吸机相关性肺炎,1. 患者出现咳嗽、痰黏稠，肺部出现湿罗音，并有以下情况之一： （1）发热； （2）外周血白细胞总数升高和（或）中性粒细胞增高； （3）X线显示肺部炎性浸润性病变； 2. 慢性气道疾患患者稳定期继发性急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,医院获得性肺炎的诊断标准,临床诊断,（符合下述两条之一）,医院感染诊断标准,1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病
3、原体；2.痰细菌定量培养分离病原菌数106；3.呼吸道分泌物及其它体液分离出病原体；4.有免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据者；,病原学诊断,（临床诊断基础上，符合下述之一）,医院获得性肺炎的诊断标准,早期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金葡菌（）,肠杆菌,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎病原菌,来自口咽部的细菌,吸入肺部形成肺炎,呼吸机相关性肺炎的发病机制,根据循证医学实践，国际上推荐集束化的预防措施,1.如无禁忌症，应将床头抬高30-45，以减少胃液反流和误吸的发生； 2.降低口咽部和上消化道的定植；用洗必泰
4、口腔护理，每日4-6次； 3.建议使用管，作声门下分泌物引流； 4.严格掌握气管插管或切开适应证，优先考虑无创通气； 5.气囊压力应保持在202O以上，以防气囊周围的病原菌漏入下呼吸道引起误吸及气管黏膜的损伤； ,如何开展呼吸机相关性肺炎的监测,呼吸机相关性肺炎对患者是一个主要感染危险增加病死率 延长住院时间 增加医疗费用,一、项目的选择,意义,标化的监测方法 规范的防控流程 采取有效的干预措施 降低的感染发生,目的,被监测的患者必须是入住后使用人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气。,监测范围,监测方法,医院感染实时监控系统预警,专职人员到患者床旁调查,与医护人员交流判断、干预,获得上
5、级领导的行政支持及的配合； 制定本单位监测方案：明确监测数据收 集流程与各部门职责； 项目培训：诊断标准以及微生物培养标本采集时机与方法。,二、项目的推进,注意：培训目的是准确获得监测数据。,感控人员每日到进行数据收集（表格填写）； 每月10日前将上月监测数据准确录入，及时上报相关内容。,病人基本信息呼吸机使用率感染率床头抬高率手卫生依从率多重耐药菌感染情况汇总表等,先在选核查员进行项目的专项培训； 感控专职人员共同对全科医务人员进行感染防控培训。,第三步：干预培训阶段（基线调查阶段最后一个月内进行）,做好干预效果评价：干预效果（干预前发病率干预后发病率）/干预前发病率100%,如：干预前 发
6、病率为40，干预后发病率为28干预效果 100%,干预前与后监测指标不变,40-28,40,干预效果30%,工作模式与常见的问题及解决方法,项目的计划与准备,相关人员的培训,项目的监测与填写,工作开展模式（建议）,结果的上报与反馈,监测与防控的工作方式,第一：计划与准备（落实5W1H）,方法,时间,目的,原因,地点,何人,5W1H,第二：人员的培训（前期诊断标准，后期干预措施）,医院感染的诊断标准循证感染预防与控制措施手卫生规范多重耐药菌的防控,第三、监测与填表（以实时监测为线索的床旁调查）,1、感染信息监测,病人监测日志前瞻性调查表,2、干预措施监测,床头抬高,口腔护理,多重耐药菌,手卫生,
7、自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！,自制的预防核查表单，一表多用，内容更全面！,第四、上报与反馈 （患者出后填写上报）,不反馈的监测是没有意义的监测,多重耐药菌感染率接触隔离执行率导管使用率、感染率感染防控措施依从率医务人员手卫生依从率存在的问题及改进建议等,（除上报外，还应向反馈）,呼吸机相关性肺炎防控实践案例,感染持续维持在较高水平,监测过程以采集数据为主，无有效的干预措施,问题由来,运用管理工具降低的发生,VAP,感染控制是一个复杂过程，并非简单的监测和干预就能实现的，必须运用管理工具，多次循环，反复实践，才能有所改善！,呼吸机相关性肺炎监测计划,建立预防感染的操作规程,重症医学
8、科,院感科,规范监测,实施策略,集束策略的实施,监测与核查,未达标的原因在哪？,操作前准备,升高,预防措施,人员,责任心,人员数量,培训力度,管理,方法,环境,监测力度,床单位清洁,气囊压力,床头抬高,呼吸机设备,医疗器械,手卫生意识,根本原因分析,医疗器械消毒,空气环境,仪器,皮肤消毒,最大无菌屏障,无菌操作,制度落实,监测力度不够，操作依从性低,改进与完善,核查员培训,“核查员”的理论考试,核查员操作考核,核查制度对控制感染初显效果,“感染率” 达到目标值但反弹,缺乏数据反馈,周 反 馈,月 反 馈,建 立 反 馈 制 度,感控科的工作也需进行改进，增加对临床的反馈！,月 反 馈,周反馈院感参加晨交班,感染新发病例,集束化措施执行情况存在的问题,手卫生依从性,多重耐药菌分离情况,有效干预对控制感染效果明显,感染趋势图,“感染率” 已达到目标值,感染控制质量持续改进效果,“感染率” 新目标值,预防感染控制持续质量改进,
