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1、呼吸系统疾病术前评估与准备,天津医科大学总医院王国林,术前评估,目的: Identifying patients at risk for complications and then attempting to modify that riskTo decrease perioperative respiratory complication 1. 术前评估 2. 术前准备 3. 麻醉处理 4. 术后处理,内容,1. 肺部并发症的危险因素2. 术前评估3. 术前准备4. 麻醉对呼吸系统的影响,危险因素,Pulmonary complications: Important form of pos
2、toperative morbidity after major cardiothoracic and abdominal operations术后呼吸系统并发症: 大手术可达：25 50%,危险因素,1. 术前状态2. 手术部位3. 急诊手术,术前状态,术前存在呼吸系统疾病、吸烟、 肥胖、老龄慢性肺部疾患: most significant patient-related risk for post operative pulmonary complicationsDistinguishing patients with lung disease: important step in ide
3、ntifying the risk of postoperative pulmonary complications,COPD 和哮喘,Postsurgical pulmonary complications : 26 78% Increased risk of morbidity: 麻醉、手术时有症状Surgery performed when symptom free or improved,手术部位,Pulmonary complications upper abdominal and thoracic operations: 20 70% 泌尿或骨科手术: 4% 腹腔镜技术 可减少呼吸
4、合并症: less pain and less disruption of abdominal and diaphragmatic muscle activity 术后恢复更快,FVC降低,上腹部和胸部手术 : 降低FVC 60% 7-10 天才能恢复正常下腹部手术: 降低 FVC40,围术期呼吸系统合并症的临床研究,危险因素,Variable Description Relative odds 病人因素 年龄 80yrs & 2 hrs & 2hrs 1.08 紧急程度 急症 &选择性 4.44,危险因素与预后,主要呼吸危险因素,ASA IV级年龄 70y肥胖FVC 80预计值FEF （用力
5、呼吸流量） 60% 的预计值晶体液输入 6 L手术时间5小时,PFTs与呼吸并发症,Pathologic preoperative PFTS: FVC of 50% of normal Forced expiratory volume (FEV1) 50 mmHg 呼吸并发症: 28.1% 而术前PFTS 正常的病人，呼吸并发症为7.9%,麻醉因素,麻醉时间 麻醉技术: regional vs general anesthesia术后镇痛Anesthetic agents with shorter elimination half-lives,对PPC危险因素的调整,延期手术改变麻醉方法药物治
6、疗病人教育(如戒烟、 减肥、呼吸锻炼),延迟手术,Urgency of the proposed operationSurgical siteType of operation plannedFitness of the patient: type of pulmonary disease elderly patients,术前评估,1. 病史及体格检查 2. 实验室 胸片 ABGA 肺功能试验,病史及体检,最便宜 为进一步仪器检查打基础Opportunity to consolidate information about the patient and the planned operat
7、ionModifying risks in special populations of patients with lung disease, explained simple maneuvers directly to the patient,关于肺部疾患的问诊,您是否得过肺炎? 何时?是否施行过肺手术?有无呼吸困难、 喘鸣、 胸痛、 支气管炎、 哮喘或 肺气肿?是否经常咳嗽、频率 (痰)?过去4周中有无发热、寒战、感冒？是否抽烟? 何时戒烟?,实验室检查及胸片,Chest radiographs(Just as pulmonary function tests): Rarely abno
8、rmal in patients without risk factors for lung disease Rarely reveal anything that might change decision to perform an operation in patients without other risk factors.,胸片,可能发现新的的病变Patients believed to be at high risk for pulmonary complications.,实验室检查及动脉血气,Most important factor of respiratory careP
9、aO2 : 溶解氧的张力 不反映组织氧合状态PaCO2: 反映肺泡通气状况Normal pH with PaCO2 change or pH change accompanied PaCO2 change反映心肺内稳态状况,实验室检查及动脉血气,动脉血气:Indicated in patients with lung disease prior tosurgery for two reasons 1) 二氧化碳分压增高: 术后呼吸并发症增加 2) COPD合并二氧化碳分压增加: 不管何种手术因素，其生存期缩短,动脉血气加肺功能,适用于: 病人有呼吸困难和吸烟史 上腹部或冠脉搭桥术,PFT,目标
10、: Altering their outcome by reducing the risk of postoperative ventilatory impairment and other respiratory complications两大类: 1. 气体交换异常 2. 由于肺或胸壁的原因所致通气功能异常,Flow Volume Loop,Flow Volume Loop with Differing Efforts,Change of Peak Flow with Different Lung Volume,PFT,能预期肺部并发症: 不同程度No more sensitive as
11、indicators of occult pulmonary disease than information gathered from a careful history and physical examination 对个体预后判断价值较小,PFT,正常健康者 : 75 80 FVC 在第一秒内呼出; 其余在 2、3秒内呼出FEV1/FVC: 70 %: 轻度梗阻 60%: 中度梗阻 50%: 严重梗阻,PFT,PEFR（最大呼气流速）: 依赖病人力量 大气道梗阻 对支气管扩张药的反应FEF 25-75%: 不依赖病人肌力 反映远端小气道梗阻,COPD时的PFT,COPD 病人术后并发
12、症可达 26 78% 评估疾病严重程度，促使干预措施应用鉴别术后病死率较高的病人 但并不能否定（拒绝）手术,异常PFT的解释:,1. 任何慢性肺部疾患2. 抽烟严重、连续咳嗽3. 劳累后喘息或呼吸困难4. 胸壁或脊柱畸形5. 肥胖6. 胸部手术7. 上腹部手术8. 老年病人 (70 以上),PFT,FVC FEV1 FEV1/FVC(%)限制性疾病 下降 下降 正常梗阻性疾病 正常 降低 降低,限制性通气障碍的常见原因,间质性肺疾患: 肺炎、纤维化、肺水肿占位性病变胸膜疾患: 气胸、 血胸、 胸膜渗出胸壁疾患: 脊柱后侧凸、 脊椎炎胸外疾患: 肥胖、腹水、 妊娠,梗阻性疾患常见原因,上呼吸道:
13、 异物、 肿瘤、 狭窄、 水肿中心或外周气道: 支气管炎、 支气管扩张、 哮喘实质性病变: 肺气肿,术前准备,1. 伴有支气管痉挛的炎性疾病 Increased bronchial hyperresponsiveness by inflammation of airways Corticosteroids with asthma & COPD2. 近期感染 近期URI : 有支气管或喉痉挛危险 约需几周恢复至正常反应性 有脓痰者应给予抗生素,术前准备,3. 戒烟 至少2个月4. 术前教育 痰浓、多，咳嗽差病人 物理治疗 深呼吸锻炼 、拍背 体位引流、 IPPB、 and incentive spirometry,术前准备,5. 药物: a. 皮质激素 b. 吸入 Beta-2 激动剂 c. 抗胆碱药 d. 氨茶碱 e. 抗生素6. 需要延迟手术者: 伴分泌物多的咳嗽 合并 URI婴幼儿,麻醉药的呼吸影响,使FRC减少 减少TV、 分钟通气量和 肺泡通气增加通气/血流比例失调降低缺氧和二氧化碳增加的呼吸驱动咽肌张力降低所致的呼吸道梗阻,结论,1. 术前评估、术前准备: preoperative consultation to pulmonologist , optimal medical management2. 很好的麻醉计划与实施3. 适当术后处理,
