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1、护理查房 COPD 呼吸衰竭,急内 杜青青,概述,COPD是一种以不完全可逆的气流受限为特征的肺部疾病，呈进行性发展，是呼吸系统疾病中的常见病和多发病。其患病率和死亡率高，在世界上其死亡率居所有死因的第四位，且逐年增加。,呼吸衰竭,各种原因引起的肺通气和(或)换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难，发绀等。动脉血氧分压可作为诊断的依据：静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压高于50mmHg无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭。
2、,分类,按动脉血气分析分类型呼吸衰竭缺氧无CO2潴留，或伴CO2降低PaO250mmHg.只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。 按起病急缓 急性呼衰、慢性呼衰（COPD）按发病机制 泵衰竭（II型) 肺衰竭（I型）,患者信息,姓名：高世华性别：女床号：25住院号：949838诊断：AECOPD II型呼吸衰竭,入院一般资料,患者因“反复咳嗽咳痰30+年，活动后心累气紧1+年，加重7+天，神志恍惚1-天”于2015年9月11日15:25分急诊入EICU，平车推入，精神恍惚，家属诉心累气紧，咳嗽咳痰气促为主。入院查体：T：36.6,P：90次/分，R20次/分，BP177/87mmHg,，有高
3、血压史，否认肝炎、结核等传染病，否认过敏史、手术外伤史，无输血史。,呼吸音低，双肺闻及散在干湿啰音，心律齐，双下肢无明显水肿，腹软，无压痛、反跳痛肌紧张。入EICU重症监护治疗有所好转，于2015年9月17日转入我科，神志清楚，精神差，受压皮肤完好，双上肢及右下肢足背有散在大片淤青，四肢水肿，心累气紧明显，咳嗽咳痰，痰不易咳出，食欲差， T：36.7,P：91次/分，R：20次/分，BP：140/65mmHg，SPO2：88%。MEWS评分1分，压疮评分13分，跌倒评分45分，Barthel评分35分，导管评分2分。,辅助检查,血气分析：PH7.28，PCO2 12.0KPa，PO2 12.7
4、KPa，K+ 3.5mmol/L,Na+136mmol/L。,护理诊断（）,护理诊断1：气体交换受损 与气道阻塞、通气不足，呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡通气不足有关护理目标1：病人能进行有效呼吸，气喘症状缓解护理措施1：1.吸氧，一般持续低流量吸氧，流量 12L/min ，給氧过程中观察氧疗效果，若呼吸过缓或意识障碍加重提示二氧化碳潴留加重，应立即告知医生；2.休息与活动：指导绝对卧床休息，取舒适体位，如坐位或半坐位，有利呼吸，床上解二便，家属协助生活；,3.病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度; 帮助病员进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；4.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘
5、药和祛痰药，以及超声雾化， 并注意观察疗效及不良反应。 效果评价1：患者气喘症状较前有所减轻,护理诊断2 清理呼吸道无效 与痰液粘稠，咳痰无力有关 护理目标2：病人能有效排痰 护理措施2 1.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助病人 拍背 ；身体虚弱者，定时翻身拍背，促使痰液排出；2.指导并协助病人保持舒适体位，如端坐我为或半坐卧位并定时更换，以利排痰；3.指导病人少量多次饮水，饮水量在600ml/日左右 。,4.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的 颜色、性状、量，以及咳痰是否顺畅 ；5.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药 物的疗效及不良反应 。效果评价2 病员能有效排痰,
6、护理诊断3 活动无耐力 与心肺功能减退有关 护理目标3：病人活动耐力逐渐提高，能进行基本的自主活动护理措施3 1休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能 的恢复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息， 协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，提高活动能力；,2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的 姿势；卧位时抬高床头并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲；3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和 呼吸困难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志 改变等肺性脑病的表现。效果评价3 病人活动耐力未见显著提高,护理诊断4 焦虑 与担心疾病治疗效果和预后有关护理目标4 病员焦虑情绪
7、得到缓解甚至消除护理措施41.向病员讲解疾病的相关知识，并介绍相同疾病的病友与其交流；2.给病员创造良好的休息环境，治疗活动时动作轻柔；,3 心理护理：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦 虑、恐惧、抑郁。效果评价4 病员焦虑情绪得到一定缓解,护理诊断5 有跌倒的危险 与活动无耐力有关护理目标5 病员住院期间未发生坠床等跌倒事件护理措施51.向病员及家属讲解预防跌倒的知识，并做好各种警示标示；2.加床栏等，解除病员心理恐惧；效果评价5 暂无跌倒发生,护理诊断6 有皮肤完整性受损的可能 与活动无耐力及饮食有关护理目标6 病员皮肤完好，无压疮护理措施6 1.予以气垫床保护，床头悬挂警示牌，Q2
8、h予以翻身；2.告知病员及家属保持皮肤及床单位的整洁干燥；3.鼓励病员进食，加强营养。效果评价6 病员暂未发生压疮,护理诊断7 潜在并发症 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 护理目标7 病员病情得到控制，未发生呼衰护理措施7 吸氧（低流量），遵医嘱用药，强心、利尿，降压，必要时转重症监护室治疗效果评价7 病员病情得到一定控制,护理诊断8 营养失调 低于机体需要量 与食欲减退，反复呼吸道感染导致能量消耗增加，进食量不足有关护理目标8 能了解基本营养知识，合理饮食，营养状况有所改善护理措施8 1 给予清淡易消化的高热量高蛋白高维生素饮食，少食多餐，保持大便通畅；2.静脉补充营养,效果评价8 病员合理饮食
9、，营养状况有所改善,护理诊断9 睡眠形态紊乱 与疾病和环境有关护理目标9 病员睡眠情况有所改善，能保证充足睡眠护理措施9 保持病房内环境安静，各项操作轻缓并最好尽可能的在白天完成护理评价9 病员夜间能间断入睡,健康指导,1.绝对卧床休息，病情恢复后应按照医生及护士的指导进行活动，避免因活动造成的呼吸困难等不良后果；2.配合氧疗，了解氧疗在疾病治疗中的作用，同时不要自行调整氧流量（1-2L/分）；3.饮食上应以高蛋白、高维生素易消化食物为宜，少食多餐；4.尽可能将痰液咳出,并在护士指导下进行有效咳嗽,掌握咳痰技巧。,小结,病员一般情况尚可，生命体征较平稳，暂无跌倒及压疮发生，于我科继续治疗。,Thanks!,
