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1、咽喉部手术患者的围手术期处理,许 媛 首都医科大学北京同仁医院 ICUJun. 2007,围手术期处理,Post-op management,生命监测与护理,持续心电监测心率、心律 BP监测呼吸参数 镇静评估脉搏血氧监测呼吸暂停监测,生命监测与护理,氧合监测：SpO2, ABG容量监测：尿量，CVP实验室检查：血常规（Hb, HCT），出凝血 状态（出血）X-ray：胸部平片,血气分析,PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80100 mmHgPaO2 80 mmHg 正常PaO2 80 mmHg 低氧血症PaO2 60 mmHg 呼吸衰竭PaO2 50 mmHg 紫绀SaO
2、2：单位Hb含氧的百分数SaO2 = 实际Hb02/最大氧合能力正常值 95%100%,血气分析,PaCO2：动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值3545mmHg判断肺泡通气状态 PaCO2PACO2CO2产生量/肺泡通气量0.863 35 mmHg通气过度 45 mmHg通气不足,血气分析结果和调节,麻醉、手术后恢复,任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身机械通气模式：控制通气，辅助通气策略（PSV， CPAP ）设置：FiO2：30-40 Vt：8-10 ml/kg PEEP 5 cmH2O 其它：报警,人工气道管理目标,维持人工气道的功能保持呼吸
3、道的持续通畅预防可能引起的并发症,人工通气常见问题,全麻与术后持续人工通气支持有创通气支持：插管固定气道保持通畅：深度，引流适宜的PEEP控制Pplat35cmH2O,机械通气使用注意,需要严密床旁的管理氧合、呼吸性酸碱平衡人机协调气道通畅与否,麻醉、手术恢复,人工通气期间监测指标：Vt/MV呼吸频率与呼吸节律呼吸窘迫气道通畅程度Ppeak/Pplat咳嗽力度胸部叩听诊、胸片,呼吸机的撤离方法,直接撤离1.降低呼吸机条件2.撤除呼吸机3.拔除人工气道4.鼓励咳嗽和排痰,分次或间断撤离针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人,氧合指标：PaO2/Fi
4、O2 300,麻醉、手术恢复,气道管理气管插管固定与位置调整气囊压：30 cmH2O湿化、雾化吸痰上胸抬高45 o 有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸,气管插管气囊的管理,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注预防VAP的指南中建议：气囊压力20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道可使用气囊压力计测量气囊压力，30cmH2O（气管毛细血管灌注压）,气囊压力检测，通过触觉不能准确估计压力大小,套囊内有一定容积后，再注入0.5-1ml的气体都可导致套囊内压力的骤升,维持气道通畅的措施,气管内
5、吸痰气道湿化胸部物理治疗,吸痰管的选择,吸痰管适当：直径应小于气管内套管内径的一半吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张气管插管内径吸痰管型号7mm 10FR7.5mm 12FR 8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR,吸痰注意事项,避免因吸痰造成严重缺氧吸痰前后各给100%氧气严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生注意无菌操作防止气道粘膜损伤，引起粘膜水肿、出血和血痂形成预防呼吸机相关性肺炎VAP的发生,正常的湿化机制,温度37湿度100 含水量44 mg/L,气体湿化不足,破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱
6、状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,如何实现气体湿化,湿化器 (加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,加热湿化器,设置适宜的温度：低于体表温度2，为设置呼吸机湿化器的最佳温度；临床一般认为湿化器温度应保持在3235,呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响,热湿交换器（HME）,模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体的热度和水分（呼出气通常35,湿度达100%）过滤作用，防止新的细菌感染不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人,雾化吸入,不同药液，间歇、小剂量、短时间将药液变成直径5m以下的细微气雾
7、，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡时间：20 min/次,气管插管并发症损伤,鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合,简易人工气道,适用于：由于舌后坠、局部水肿等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而且不必做气管切开,口咽通气道的放置,刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有误吸危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌、牙齿与手术创面的损伤,鼻咽通气道的放置,利于口腔护理，无恶心、呕吐 病人耐受较好，避免损伤舌、牙鼻粘膜溃疡压迫、坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用,手术后镇痛与镇静治疗,镇痛：吗啡、芬太尼、联合用药镇静管理：气管插管病人方式：持续静脉泵如药物： 丙泊芬：起
8、效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 0.32.0 mg/kg/h 咪唑安定:0.03mg/kg/hr 吗啡:12mg/hr镇静深度：Ramsay评分3-4级,手术后镇痛与镇静治疗,镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 术后疼痛处理 持续镇痛：类罂粟碱与局麻药联合方式：持续泵入手术创伤后前3天，镇静、镇痛剂量不恰当可导致致命性的呼吸停止,Ramsay评分,术后常见并发症,术后上呼吸道梗阻术后出血血压控制 水肿：拔管前检测的重要性与手术相关的并发症手术后感染:T表现急性高碳酸， PaCO2 45mmHg;低氧血症: PaO2 ， SpO2 90%, 可导
9、致心率不齐; 心肌缺血与梗,术后常见并发症,氧合下降对全身的影响术后发生的各类并发症，尤其与手术及通气相关的合并症，导致住院时间延长，医疗花费增加等,围手术期高血压处理,有效镇静与镇痛常用降压药物： 压宁定（乌拉地尔） ：适用于围手术期及各型高血压具有中枢和外周双重作用机制能扩张外周血管，使血压下降，也可降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用,围手术期高血压处理,其它常用降压药物：钙拮抗剂-R阻滞剂其它： -阻滞剂，-阻滞剂，ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂，利尿剂 固定，剂量复方降压制剂,应激性高血糖处理,Benefits of Tight Glucose Control -
10、 Greet VB et al. NEJM,2001-2004,Benefits of Tight Glucose Control - Krinsley JR. Mayo Clin Proc. 2004,BG140mg/dl:29%降低住院病死率；11降低住ICU天；75减少新发急性肾ARF的发生19减少需要红细胞输注,术后营养支持与水电解质平衡,方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养安全有效实施肠道喂养早期： 24hrs经胃/经肠泵入、上胸抬高 450安全性观察、评价血糖控制, 机体免疫机能GALT/MALT,保护肠粘膜完整性,Early EN, 氮平衡 伤口愈合 高代谢状态 应激反应,营养
11、支持途径对感染并发症的影响,Favorite EN,Favorite PN,EN vs. PN,15/27 (161, 1966-2000) RCT, 753 例外科病人Early EN: 36 hrs 内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后 (Level 1),Marik PE, et al. Crit Care Med 2001; 29: 2264-70.,早期肠内营养外科重症病人LOS缩短(Level 1),早期EN组感染性并发症明显降低，19% vs.41%, p=0.00006,Conclusion,OSA患者围手术期过程中面临着较大的来自于手术及基础疾病的风险对风险的防范更为重要，合并肥胖患者风险增加，甚至可是致命的手术后持续氧疗保证充分氧供围手术期加强生命体征的监测与支持治疗是平稳过渡的保障，并应贯穿于整个麻醉康复与ICU支持治疗的始终,THANK YOU!,
