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1、高血压、糖尿病、精神病和老年人管理服务,庆城县疾病预防控制中心2014年3月26日,国家基本公共卫生服务规范（2011版）内容,国家规范包括11项内容，即：1、城乡居民健康档案管理；2、健康教育；3、预防接种；4、06岁儿童健康管理；5、孕产妇健康管理；6、老年人健康管理；7、高血压患者健康管理8、型糖尿病患者健康管理；9、重性精神疾病患者管理；10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理；11、卫生监督协管；12、中医药健康管理服务规范（甘肃省中医治未病 项目）。疾控中心负责管理指导9项,65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病4类人群管理,65岁以上老年人每年进行1次健康体检、自理能力评估
2、和中医药健康管理服务高血压、糖尿病、精神病人每季度面对面随访1次，每年体检1次；高血压、糖尿病每年提供1次中医药健康管理服务,高血压管理服务,高血压管理服务依据：高血压患者健康管理服务规范（2011版）2013中国高血压防治指南(修订版),高血压诊断标准,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压1级高血压（轻度）收140159舒90992级高血压（中度）收160179舒1
3、001093级高血压（重度）收180舒110单纯收缩期高血压收140舒90,降压目标,1、普通高血压患者血压降至140/90mmHg。2、年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg。3、老年人收缩压降150mmHg，如能耐受，还可进一步降低,分类干预,（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续
4、两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,高血压的非药物治疗（改善生活方式）,1、戒烟2、减轻体重3、减少过多的酒精摄入4、适当运动5、减少盐的摄入量6、多吃水果和蔬菜，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量7、减轻精神压力，保持心理平衡,高血压的降压原则,（1）采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。,高血压的降压原则,（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、
5、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值50%，此类药物还可增加治疗的依从性。,高血压的降压原则,（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗,降压药物,临床试验证实，利尿剂（主要为噻嗪类）、钙拮抗剂（CCB）、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等5类药物：1.利尿剂双氢氯噻嗪l2.525mg，每日一次； 吲达帕胺l.252.5mg，每日一次；阿米洛利510mg，每日一次；
6、氨苯蝶啶2550mg，每日一次；50mg，每日2次氯噻酮12.525mg，每日一次。螺内酯20mg，每日2次；,降压药物,2.受体阻滞剂美托洛尔2550mg，每日12次； 阿替洛尔l2.550mg，每日12次；普萘洛尔l030mg，每日12次； 比索洛尔2.510mg，每日一次；拉贝洛尔0.20.6，每日2次； 噻吗洛尔l020mg，每日2次。倍他洛尔520mg，每日1次或2次。,降压药物,3.钙通道阻滞剂非洛地平缓释片510mg，每日一次 氨氯地平5一10mg，每日一次硝苯地平控释片30mg，每日一次，硝苯地平控释片或缓释片1030mg，每日2次拉西地平46mg，每日一次 维拉帕米缓释片l2
7、0一240mg，每日一次地尔硫革缓释片90180mg，每日一次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂10mg，每日23次。慎用硝苯地平速效胶囊。,降压药物,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利12.525mg，每日23次； 依那普利510mg，每日12次；贝那普利520mg，每日一次 雷米普利2.55mg，每日一次培哚普利48mg，每日一次 西拉普利2.510mg，每日一次福辛普利(蒙诺)l020mg，每日一次 苯那普利(洛丁新)515mg，每日1次；,降压药物,5. 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）洛沙坦50100mg，每日一次 缬沙坦80160mg，每日一次伊贝沙坦150m
8、g，每日一次。此类药和小剂量氢氯噻嗪（25mgd）合用，可明显增强降压效应。,常见复方降压制剂,1) 海捷亚：每片含氯沙坦50mg或10mg/氢氯噻嗪12.5mg或25mg，这两种药物可互相作为补充，后者降低血钾，升高尿酸水平，而前者则防止血钾丢失，降低尿酸水平，起到了防止代谢异常的作用；每日一次，每次一片2) 安博诺：通用名称:厄贝沙坦氢氯噻嗪片。每片含厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg；每日一次，每次一片3) 复方卡托普利片：每片含卡托普利10mg/氢氯噻嗪6mg；口服一次12.5mg，每日23次，按需要12周内增至50mg，每日2 3次，4) 百普乐：通用名称:培哚普利引哒帕胺片。
9、每片含培哚普利2mg或4mg /引哒帕胺0.625mg或1.25mg；一次1片，每日1次。5) 诺释：通用名称：比索洛尔氢氯噻嗪片。每片含比索洛尔2.5mg/氢氯噻嗪6.25 mg；每日1次，1次1片6) 复代文、复欣：通 用 名称： 缬沙坦氢氯噻嗪片。每片含缬沙坦80 mg/氢氯噻嗪12. 5 mg；一次1片，每天1次,常见复方降压制剂,7) 北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg，以及利血平0.1mg；一片 一日一次。维持量每次1片，每23日服药一次。8) 复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.lmg，维生素B6l.0mg，泛
10、酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，维生素B61.0mg，双肼屈嗪4.2mg，异丙嗪2.lmg；次片，日次9) 复方盐酸阿米洛利片：每片含盐酸阿米洛利2.5mg/氢氯噻嗪25mg；一次12片，一日1次，必要时一日2次，早晚各一次或遵医嘱，与食物同服。10) 珍菊降压片：每片含可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg；一次1片，一日3次或遵医嘱11）倍博特：通 用 名称：缬沙坦氨氯地平片。每片含缬沙坦80mg, 氨氯地平5mg；一次1片，每日1次12）利血平：利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30m
11、g，维生素B11.0mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg，辅料适量。口服，一次1-2片，一日3次。,高血压管理服务目前存在问题,1、高血压发病数是一个动态数字，不是一成不变的。2、个人基本信息表中既往史有高血压和脑卒中的，没有脑卒中反映，导致脑卒中报告数字个位数。脑卒中是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。,高血压管理服务目前存在问题,3、控制率随意填写，未按随访表统计。
12、4、控制标准不清5、用药不规范6、电话随访、办公室随访7、没有接诊记录表8、随访与管理记录服务卡记载内容不一致。,糖尿病管理服务,糖尿病管理服务依据： 型糖尿病患者健康管理服务规范（2011版）2013版中国型糖尿病防治指南,糖尿病诊断标准,1、空腹血糖(FPG) 7.0 mmol/L和（或）餐后2小时血糖 11.1mmol/L诊断为糖尿病2、有糖尿病史(由县及县级以上医院诊断)或服药者无论测量时血糖是否正常亦诊断为糖尿病。3、随机血糖（一天中任意时间化验11.1mmol/L ）,糖尿病血糖控制标准,空腹血糖：4.47.0mmoL/L非空腹血糖：10.0mmoL/L,分类干预,（1）对血糖控制
13、满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,糖尿病的药物治疗路径,一线药物治疗：主要治疗路径：二甲双胍，备选治疗路径：糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二线药物治疗：糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/
14、DPP-4（二肽基肽酶-4）抑制剂,糖尿病的药物治疗路径,三线药物治疗：主要治疗路径：基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素，备选治疗路径：糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂四线药物治疗：主要治疗路径：基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物，备选治疗路径：基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素,降糖药物,一、口服降糖药物 1、二甲双胍，2、磺脲类药物，3、噻唑烷二酮类药物，4、格列奈类药物，5、糖苷酶抑制剂，6、二肽基肽酶-4（ DPP-4）抑制剂。二、胰高糖素样多肽-1 （GLP-1）。三、胰岛素。根据来源和化学结构的不同
15、分：动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异分：超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）,胰岛素,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。型糖尿病患者需要依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而控制糖尿病并发症发生的风险。型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌症时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的风险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素的治疗可能是最主要的，甚至是控制血糖必须的措施。（择自2013糖尿病防治
16、指南）,胰岛素治疗,医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素的治疗涉及更多环节，如药物的选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等，胰岛素的治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。 （择自2013糖尿病防治指南）,胰岛素的起始治疗注意事项,1、型糖尿病患者在发病时就需要
17、胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。2、型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后血糖仍大于7.0时，就可以考虑启动胰岛素治疗。,胰岛素的起始治疗注意事项,3、对新发病且与型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应把胰岛素作为一线治疗药物。4、在糖尿病病程中（包括新诊断的型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。5、根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗（择自2013糖尿病防治指南）,降糖药物,二甲双胍【用法和用量】口服成人开始一次0
18、.25g，一日23次，以后根据疗效逐渐加量，一般每日量11.5g，最多每日不超过2g。餐中或餐后即刻服用，可减轻胃肠道反应。,糖尿病管理服务存在问题,1、多数居民体检不测血糖，导致糖尿病发现率低。2、控制率随意填报，未按随访结果报告。3、糖尿病也是动态数字，不是一成不变的。4、控制标准不清5、用药不规范6、电话随访、办公室随访7、没有接诊记录表8、随访与管理记录服务卡记载内容不一致。,重性精神疾病,服务依据重性精神疾病患者管理服务规范主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。,重性精神疾病患者随访评估,对应管理的重性精神疾
19、病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下15级中的任何行为；填写重性精神疾病患者个人信息补充表,重性精神疾病患者随访评估,1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火
20、、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。,重性精神疾病患者分类干预,1.病情不稳定患者。若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。,重性精神疾病患者分类干预,2.病情基本稳定患者。若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，
21、或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,重性精神疾病患者分类干预,3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,65岁以上老年人健康服务,服务依据老年人健康管理服务规范每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导对老年人进行生活自理能力评估，填写评估表。按老年人中医药健康管理服务规范进行中医
22、体质辨识，有体质辨识表。按老年人中医药健康管理服务技术规范进行中医药保健指导。1、情志调摄；2、饮食调养；3、起居调摄；4、运动保健；5、穴位保健。体检内容与管理记录服务卡记载一致。,甘肃省实施中医治未病项目,服务对象辖区内居住的所有城乡居民，重点加强0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压病人、糖尿病病人的健康管理。按中医药健康管理服务规范进行中医体质辨识，有体质辨识表。按中医药健康管理服务技术规范进行中医药保健指导。1、情志调摄；2、饮食调养；3、起居调摄；4、运动保健；5、穴位保健,中医治未病,采取一定的措施防止疾病产生和发展的治疗原则，包括未病先防和既病防变两个方面治未病包含三种意义：一是防病于未然，强调摄生，预防疾病的发生；二是既病之后防其传变，强调早期诊断和早期治疗，及时控制疾病的发展演变；三是预后防止疾病的复发及治愈后遗症。未病先防、已病防变、已变防渐,
