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1、2012年抗菌药物专项整治解读及案例分析,九江市第一人民医院药剂科魏 玲,2,2,外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？是否需要联合用药？,抗菌药物合理使用法规,抗菌药物临床应用指导原则 2004年，卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部联合推行,抗菌药物临床应用指导原则 2015年版关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009年，卫生部38号文件抗菌药物临床应用管理办法2011年7月1日，卫生部 九江市第一人民医院抗菌药物使用相关规定抗菌药物在围手术期的预防应用指南 2006年，中华医学会外科
2、学分会抗感染药物在外科领域的预防性应用指南2005年，美国,4,围手术期抗菌药物预防用药目的,4,5,外科手术切口分类与预防用药指征(一),I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化 道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术（骨科手术）并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作),5,6,I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,6,7,外科手术切口分类与预防用药指征(二),7,全部需要预防使用抗菌药物,8,外科手术切口分类与预防用药指征(三),8,全部需要预防使用抗菌药物,9,不同类别切口的感染率有显著不同，据
3、Cruse统计 清洁切口-1% 清洁-污染切口-7% 污染切口-20% 严重污染-感染切口-40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,10,手术预防用抗菌药物选择原则,10,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼
4、吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢,预防用抗菌药物的选择,（一）手术预防用药-药物选择,14,15,（一）手术预防用药-药物选择,15,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择 手术 最可能的病原菌 预防用药选择
5、心脏手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择乳房手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉定口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄
6、球菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择应用植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛矫形外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛钢板、金属关 革兰阴性杆菌节置换) 胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛;头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美他醇 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术
7、 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌） 头孢曲松阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟； (如脆弱类杆菌） 甲硝唑,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术 最可能的病原菌 预防用药选择结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌） 头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起,SSI发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，
8、不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,（二）手术预防用药-给药时机,预防用药时机赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢头孢菌素应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,（二）手术预防用药-给药时机,24,（二）手术预防用药-给药时机,24,25, 应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术
9、部位感染:一般治疗量即可（头曲3g-错）,（三）手术预防用药-给药剂量,25,26, 应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型,（四）手术预防用药-给药频次,26,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数 AU
10、C/MIC,浓度依赖性,浓度依赖性,时间依赖性,浓度依赖性,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,
11、时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依
12、赖性,浓度依赖性,主要参数 AUC/MIC,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数 AUC/MIC,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE
13、或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数 AUC/MIC,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,与时间有关但抗菌活性持续时间较长,时间依赖性,浓度依赖性,九江市第一人民医院药学部,表中所列半衰期为下正常成人半衰期，小儿或肝、肾功能不全者应相应调整； 头孢呋辛如手术时间长，每8
14、h加注0.75g注：本表参考中田药典临床用药须知、药物临床信息参考、美国预防感染指南制定。,表 常用抗菌药物的半衰期及用法用量,29,（五）手术预防用药-给药途径, 以静脉给药为主 肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多 不提倡,29,30,（六）手术预防用药-溶媒选择,溶媒选择,溶媒剂量, 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液, 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml,30,31,（七）手术预防用药-联合用药,31,32,（八）手术预防用药-预防用药时间,参照抗菌药物临床应用指导原则制订,32,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物
15、，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药4872 h,数小时,从数小时到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或
16、伤口无确切预防效果，不予提倡尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,引流问题可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流应尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,外科预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者：术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)给
17、予第2剂。 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。,外科预防用抗菌药物的给药方法 接受清洁-污染手术者： 手术时预防用药时间亦为24小时，必要 时延长至48小时。 污染手术 可依据患者情况酌量延长。,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,九江市第一人民医院药学部,提 纲,抗菌药物定义专项整治重点内容抗菌药物预防用药的合理使用医院抗菌药物不合理应用案例分析,44,案例评价（一）,评价:患者中年，骨科类手术，属清洁
18、切口，主要感染病原菌是葡萄球菌、革兰阴性杆菌（可选头孢唑啉、头孢替唑钠、头孢拉定，头孢呋辛 ），头孢哌酮钠/他唑巴坦钠在肝、胆组织和胆汁中浓度较高，多选用于肝、胆系统手术；无联合用药指征；重复用药：头孢哌酮钠他唑巴坦钠有抗厌氧菌作用，无需联用奥硝唑；预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度；术后无感染指征，预防时间过长。评价结果：选择品种档次较高，无联合用药指征，重复用药，预防用药时间过长。,44,45,案例评价（二）,评价:1、术前未使用抗菌药物，术后使用抗菌药物抗感染。手术患者预防性应用抗菌药物的目标是使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能
19、污染病原菌的MIC（MIC90）。因此应在手术前0.5-2h内给药，或麻醉诱导时给药。过早给药会造成术中药物浓度不足而达不到最佳预防感染的目的，而术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果。2、用量不对：克林霉素稀释成小于6mg/ml浓度的药液，缓慢滴注，通常每分钟不超过20mg，剂量过大易引起ADR.评价结果：给药时机不对，用量不对,45,46,案例评价（三）,评价:患者颈部类手术，属清洁切口，最常见病原菌为葡萄球菌（可选头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑）；术后无感染症状，预防时间过长； -内酰胺类药物静脉给药，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，溶媒体积不超过100ml,应203
20、0min内滴完，否则达不到有效浓度，而且-内酰胺类药物水中不稳定，易分解失效。评价结果：三线用药，预防时间过长、溶煤量过大,46,47,案例评价（四）,评价:患者颈外科手术，属清洁切口，预防用药应以头孢类为首选评价结果：药物选择不适宜,47,48,案例评价（五）,评价:腹腔镜下双侧精索内静脉高位结扎为类手术，属清洁切口，三线预防用药（头孢硫脒）；术后无感染症状，预防时间过长；头孢硫脒和头孢唑啉钠的的抗菌谱重谱，重复给药评价结果：三线预防用药，预防时间过长，重复给药,48,49,案例评价（六）,评价:右大隐静脉高位结扎类手术，属清洁切口，预防用药应以头孢类为首选，哌拉西林舒巴坦为三线药评价结果：
21、药物选择不宜，三线预防用药,49,50,案例评价（七）,评价:患者诊断为医院获得性肺炎（晚发），有慢性呼吸系统疾病基础，痰增养结果为铜绿假单胞菌生长，抗菌药物选择应覆盖铜绿假单胞菌。由于铜绿假单胞菌耐药情况严重，一般需联合用药，常以抗铜绿假单胞菌的-内酰胺类如头孢他啶、头孢吡肟或-内酰胺类+酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合喹诺酮类或氨基糖苷类。喹诺酮类中莫西沙星对铜绿假单胞菌作用较弱，所以此处联合用药应选择左氧氟沙星，不宜用莫西沙星。评价结果：药物选择不适宜,50,51,案例评价（八）,评价:患者给予亚胺培南/西司他丁抗菌治疗，一度症状减轻。在治疗的第6天时，患者再次发热，体温达到38.5 ， WBC 12.5109/L、N85% ，痰培养嗜麦窄食单胞菌生长，痰真菌培养阴性。在使用广谱抗生素（尤其是碳青霉烯类）期间，出现感染加生，要考虑真菌感染或嗜麦窄食单胞菌感染。该患者痰真菌培养阴性，而嗜麦窄食单胞菌生长。嗜麦窄食单胞菌为多重耐药菌，可产生-内酰胺酶和头孢菌素酶，不仅能水解碳青霉烯类及其他广谱-内酰胺类抗生素，且不被克拉维酸、他唑巴坦等-内酰胺酶抑制剂所抑制，而对头孢哌酮/舒巴坦仍敏感。建议停用哌拉西林舒巴坦，给予头孢哌酮/舒巴坦3.0g+NS100ml bid静滴评价结果：药物选择不适宜,51,九江市第一人民医院药学部,谢谢各位,
