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1、子宫内膜异位症合并不孕手术治疗及助孕策略,内 容,EM所致不育EM合并不育患者的手术问题 1.腹腔镜手术对生育是否都有益？ 2.如何权衡利弊？ 3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？EM合并不育患者术后的妊娠指导和助孕问题EM诊治指南 ESHRE的EM诊治指南-2005 Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程-2010 ASRM实践委员会建议-2013,子宫内膜异位症合并不育症,25%-50%的不育妇女有子宫内膜异位症30%-50%的子宫内膜异位症女性有不育不育女性比具有生育能力的女性患有子宫 内膜异位症的可能性高6-8倍,The practice committee of ASRM
2、 Endometrosis and infertility: a committee opinion. Fertil Steril, 2012, online.,4,内异症诊治流程图,妇科,生殖中心,内异症导致不育的原因,原因多种 机制叠加,腹腔微环境,PGE2 PRL B-EP ,VEGF RANTESPAPP-A ,抗氧化ROS DNA损伤,白细胞 腹腔巨噬细胞自然杀伤细胞,IL-6 IL-10 TNF- ,Engin Oral et al. Fertility and Sterility, 2008,内异症不育的治疗对策,EMT相关性不孕,ICI/IUI,COH,卵巢抑制,期待疗法,药物
3、结合手术治疗（术前/术后）,手术治疗,ARTIVF/ICSI,卵巢囊肿手术侧和非手术侧的AFC、获卵数等的比较,Almog B, et al. Effects of excision of ovarian endometrioma on the antral follicle count and collected oocytes for in vitro fertilization. Fertil Steril.2010 Nov;94(6):2340-2.,术后，AFC、优势卵泡数、获卵数明显少于未做手术侧卵巢， 零获卵几率大大增加,HirokawaW,et al. The post-ope
4、rative decline in serum anti-Mullerian hormone correlates with the bilaterality and severity of endometriosis. Hum Reprod.2011 Apr;26(4):904-10.,术前/术后的卵巢损害,血清AMH(ng/ml)值显著下降,手术治疗内异症带来的对生育潜能的负面影响，尤其表现在双侧卵巢均有病灶、年长的、卵巢功能已下降和既往有卵巢手术史的患者。,1.腹腔镜手术对生育是否都有益？,在具体患者的个体化处理时，应该权衡治疗方案的利与弊，尤其对于较大的卵巢内异症囊肿，在IVF-ET之
5、前进行手术治疗可能的优势：阻止卵巢内异症囊肿可能出现的破裂、使取卵便捷、检测出隐匿的恶性肿瘤避免因为囊肿的内容物污染卵泡液、阻止内异症病情的进展等手术还可以解决疼痛问题，推迟复发,1.腹腔镜手术对生育是否都有益？,临床思维：关键问题,2.如何权衡利弊？3.决定利弊天平倾斜最关键的是哪些因素？,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,卵巢内异症囊肿：手术VS ART,内异症诊治流程图,评估生育力,内异症患者生育力评估,内异症病灶的部位、程度（rAFS）影响生育的其它条件输卵管通畅度卵巢储备男方因素,Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程,C
6、hapronC,et al. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet.2010 Aug 28;376(9742):730-8.,评估生育力,卵巢储备功能评估,年龄月经改变：月经周期缩短，经量减少、紊乱基础激素水平：FSH、LH、E2、抑制素B、苗勒管抑制因子（AMH）卵巢影像学：AFC、卵巢体积、卵巢基质血流卵巢刺激试验：克罗米芬刺激试验、外源性FSH刺激试验,18,高基础E2（bE2）,bE230或60pg/ml，妊娠率下降，预示卵巢储备功能不良bE2 45pg/ml，FSH 17mU/ml，
7、妊娠率为0bE2 80-100pg/ml,无论FSH水平高低，妊娠率为0卵巢储备功能下降的较早期指标之一FSH正常、E2升高卵巢功能衰竭和正常的中间阶段FSH升高、E2降低卵巢功能衰竭,Fertil Steril，1995,窦卵泡数（AFC）,早卵泡期2-10mm卵泡数直接反映卵巢卵泡池大小AFC5预示卵巢储备功能不良AFC与获卵数及成熟卵母细胞数呈正相关2-6mm的AFC代表卵巢储备功能敏感性高于bFSH,Haadsma ML，Hum Reprod,2007Lorusso F, Maturitas.2007Hendriks DJ. Fertil Steril. 2005,卵巢体积,卵巢体积随
8、年龄增加，体积减小一侧小于3cm3预示卵巢储备功能不良诊断准确率：周期取消率 92%， 妊娠失败率 93%平均卵巢直径（MOD）两条最大垂直径线的均值与卵巢体积相关性达90%不需要特殊仪器，计算简单,Lass A. Hum Reprod.1997Gibbel A. Hum Fertil. 2009Frattarelli JL.2001.,Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程,ChapronC,et al. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet.2010 Aug 28;376(9742
9、):730-8.,？,临床思维：手术评估分期后.？,如何指导受孕？如何利用手术后的最佳受孕时段？,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,Dechanet C, Rihaoui S, Reyftmann L, et al. Endometriosis and fertility: results after surgery and assisted reproductive technology (ART). Gynecol Obstet Fertil, 2011.39:3-7.,内异症合并不育患者术后的妊娠指导和辅助,79例患者术后5年,问题,
10、术后患者期待6-8个月自然妊娠的几率如何评估？内异症患者的生育力综合评估,杨冬梓：内异症合并不孕症处理中的几个问题。中华妇产科杂志。2012.48（1）：1-3,美国生殖医学协会的内异症分类系统（ARSM 1996）,注：若输卵管全部被包裹，应为16分,期（微型）：1-5分期（轻型）：6-15分期（中型）：16-40分期（重型）：40分,子宫内膜异位症生育指数（Endometriosis Fertility Index,EFI）,Adamson GD Pasta DJ. Endometriosis fertility index the new validated endometriosis
11、staging system . Fertil Steril 2010 94 5 1609-1615.,输卵管伞端结构评分指标： 输卵管活动度 输卵管粘连程度以及通畅程度,输卵管最低功能评分系统（Least function Scoring System，LF）,评分标准（单侧）,4分-功能正常：输卵管伞端正常，活动好，无粘连，输卵管通畅3分-轻度功能受损：伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅2分-重度功能受损：分离粘连后壳见正常结构的伞端，粘连重但可分离，输卵管通畅或加压后通畅1分-重度功能受损：伞端结构消失，粘连重不可分离，输卵管不通，成形术或造口术后通畅0分-功能丧失：
12、输卵管不通,EFI评分与预测妊娠率,Adamson GD Pasta DJ. Endometriosis fertility index the new validated endometriosis staging system J . Fertil Steril 2010 94 5 1609-1615.,EFI4，提示有良好的生育功能EFI4，提示生育能力较差,EFI评分与实际累积妊娠率,71.8%,44.4%,北京协和医院应用EFI评分系统得到了很好的预测效果。故建议对低评分者尽早实施助孕，特别是输卵管残余功能评分低者应及早实施ART。,魏代敏，郁琦，孙爱军，等. 子宫内膜异位症生育指数
13、与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性 J. 中华妇产科杂志，2011，46（11）：806-808.,为患者制定全程方案,需要妇科和生殖医学专业联手生殖专业评估患者卵巢储备和不育的其他因素妇科评估手术治疗的利弊和手术方案结合手术所见进行生育力综合评估,术后随访5年复发和妊娠时限的比较,实线：GnRHa组虚线：安慰剂组,-期患者术后应用GnRHa并不能显著延迟内异症的复发，也无益于提高妊娠率。,Loverro G et al.A randomized study comparing triptorelin or expectant management following conservativ
14、e laparoscopic surgery for symptomatic stage III-IV endometriosis. Eur J Obstet GynecolReprod Biol.2008Feb;136(2):194-8.,药物治疗（排卵抑制） 轻度内异症不能增加生育机会。不建议使用（A级证据）中重度内异症术后用药物治疗不能改善妊娠率。不建议使用（A级证据）,NICE: Clinical Guideline 11,2004,英国关于内异症合并不育治疗的指南,欧洲生殖医学学会指南,ESHRE: Hum Reprod。2005，June 24ESHRE: Hum Reprod，
15、2014， Jan 15.,Dr. Chapron推荐的内异症不育治疗流程,ChapronC,et al. Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Lancet.2010 Aug 28;376(9742):730-8.,内异症IVF前应用GnRHa,IVF长方案应用GnRHa减少内源性LH分泌，抑制早发LH峰改善卵泡发育的同步性提高临床工作计划性内异症前应用GnRHa抑制内异症病灶的活动改善盆腔微环境，改善卵和胚胎质量腺肌症前预处理可改善子宫状况缺点长方案可能造成垂体过度抑制，导致卵巢反应低下，Gn用量 及用
16、药天数增加GnRHa的持续作用可能抑制黄体功能，不利于胚胎着床和妊娠 的维持,传统超长方案,GnRHa 3.75mg,GnRHa 3.75mg,28天,2-6月,30-40天,Gn开始促排,D1-3,长效GnRHa用于IVF-ET降调节的荟萃分析,临床妊娠率无差异（OR 0.94, 95%CI 0.65-1.37）长效组GnRHa总量显著增加（ WMD 3.30, 95% CI1.27 to 5.34 ）长效组GnRHa天数显著增加(WMD 0.56, 95% CI 0.31 to 0.81)间接推测：治疗总费用增加,Cochrane Database Syst Rev.2005 Jan 25
17、;(1):CD002808,超长方案或改良超长方案,OCs,18 粒,D19-23,D19-23,GnRHa1.25-2.5mg,GnRHa1.25-2.5mg,HMG75-375IUx4-5天,13-20天后,B超监测，调整剂量,卵泡15mm E21500pgml,当2-3个卵泡18-20mm E2水平,HCG,GnRHa减量的研究和实践,趋势 减量,3.75 mg,1.875 mg,1.25 mg,0.93 mg,理想剂量,Balasch等最早开始减量GnRHa的研究 Balasch,Hum Reprod,19921.875mg降调节作用助孕效果优于3.75mg Albuquerque,
18、Cochrane Database Syst Rev,20051.25mg可达到有效的垂体降调节 李予，中山大学学报（医学科学版），20070.93mg即可达到有效的垂体降调节 张清学，中山大学，2009,美国生殖医学协会建议（2013 ASRM）,充分考虑患者的病史、年龄、不孕年限、男方情况、能否承受IVF、卵巢及子宫情况及症状决定治疗方式，有疼痛症状首选手术如果因其他原因行腹腔镜手术，术中应尽量去除可见的内异症病灶对轻中度内异症不孕患者，单纯腹腔镜手术能否提高妊娠率目前尚无定论，故不作常规推荐年龄35岁的-期内异症不孕患者，首选期待治疗或COH/IUI对-期内异症不孕患者，保守手术治疗可能
19、有益如行保守手术治疗，建议行囊肿剔除术，而非仅行囊肿穿刺引流和囊内壁电凝术-期内异症不孕患者，同时合并如下情况，则建议直接性IVF-ET保守手术后未妊娠或年龄较大者输卵管功能受损并伴有男性因素不孕者其他治疗失败者建议IVF前予GnRHa预处理3-6个月,内异症不育治疗流程,总结对内异症合并不孕的处理首先需要对生育力和病变严重程度以及其他不孕因素进行评估腹腔镜手术并非所有内异症合并不孕患者的一线治疗患者的助孕策略需要妇科和生殖专科协作对生育力下降的女性，应考虑更加积极的治疗方案以不孕为主的患者不建议术后用药物预防复发GnRHa用于助孕前预处理有益，但剂量控制需要个体化,Thank you for attention,
