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1、骨外科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务：申报专业技术职务：扭转分离型肘关节脱位并肱骨内外既撕脱骨折病例分析临床资料患者，男，13岁，学生，2016年5月10日在约15m高的窗台往下探望时不慎跌下，左手先撑地致左肘关节肿痛、畸形、活动受限2h由家人送入院。入院时症见：左肘关节肿痛明显，无法活动肘关节，伤肢远端未诉麻木，牵涉痛，其他一般情况可。查体：左肘关节明显肿胀，局部呈靴形畸形，左肘窝后上方空虚。左肘部活动受限，弹性固定，压痛明显，有叩痛。左肘皮肤无破损，未见明显擦伤痕。左手挠动脉搏动较正常减弱，左前臂及左手皮肤温度较健侧稍低，左手指甲变白，活动正常，左手
2、指感觉可，无明显麻木，腕关节背伸力量减弱。辅助检查：左肘关节正侧位X线片示左肘关节脱位，尺横骨向后、向外移位，楼骨头向内移位明显，并跨过尺骨近端，上尺榜关节分离错位（图la,Ib）。左肱骨内上既、外既后方见条状密度增高影，考虑撕脱骨折。入院诊断：（1）左肘关节脱位，肱槎关节、肱尺关节、尺模上关节脱位；（2）左肱骨内既撕脱骨折；（3）左肱骨外既撕脱骨折。入院后给予手法复位。患者仰卧位，一助手握住伤肢的上臂轻轻牵引，另一助手握住患肢的前臂，做对抗牵引。术者站在患者的外侧，触摸辨认桥骨头的位置，然后自内向外推挤，将横骨头推向外侧，先纠正尺横骨上端的交叉易位。助手维持小力度的牵引，术者一手按住尺横骨近
3、端，一手紧扣肱骨下端，做内外推端，使尺挠骨的侧方移位得以纠正。最后术者双拇指顶住尺骨鹰嘴，其余8指扣住肱骨下端，助手徐徐加大牵引的力度，并逐渐屈肘，即可整复肘关节后脱位。肱骨内外既撕脱骨折一般在纠正脱位后可自行复位。在固定时，两助手仍需扶住上肢，使患者左上肢屈肘90oo前臂的内外加垫，放置2块夹板，夹板下端超过肘关节2CM,用绷带超肘8字包扎固定。包扎时分上中下3段固定，先用绷带固定中段，打结。下段超肘部分巧妙运用8字包扎，将超肘的内外2块夹板连在一起并兜住肘关节，最后用绷带分别对每一个超肘夹板的远端用绷带过肘缠绕锁定，使压垫及夹板非常牢靠，能够有效防止骨折块再次移位。上段包扎后，在前臂手腕处
4、放置1个棉垫，再次用绷带8字包扎使前臂和上臂固臂吊带悬吊于胸前2周。固定2周后，改屈肘45。固定，去除前臂吊带固定于屈肘90。的旋后位（图Ic,Id）。4周后解除固定，复查左肘关节X线片脱位纠正，关节对应关系良好（图Ie,If）。左肱骨内外牒撕脱性骨折复查示小碎块稍分离。三维CT再次确认脱位情况和内外踝骨片的位置，显示肘关节脱位已经完全纠正，内外踝的骨折片基本回复，完全可以保守治疗，不需要再次手术处理（图Ig,Ih）。固定后，前2周主要加强肩关节、腕关节及手指活动，肘关节功能锻炼应循序渐进,逐步在90135。缓慢屈伸活动,禁止伸直肘关节。2周以后，8字交叉固定在屈肘45。的位置，24周肘关节在
5、45。145。屈伸活动，仍不能完全伸直肘关节。4周后解除肘关节固定，并进行康复锻炼。进行了半年的随访，左肘关节无迟发畸形，功能满意（图Ii,Ij,Ik,Il）。讨论肘关节脱位是最常见的关节脱位之一，可分为前脱位和后脱位两大类。临床上以后脱位为主，前脱位较少见。有文献报道了某些复杂肘关节的骨折和脱位的诊治。而本例病例非常特殊，临床上极其罕见，而且发生漏诊、误诊和误治的可能性很高，就本病例从以下几个方面进行讨论。易漏诊和误诊。本病例是肘部肱挠、肱尺、尺挠上关节的3关节同时脱位，很容易被误认为单纯的后方脱位或后方加侧方脱位。患儿13岁，由于骨骼有一定的韧性，在外力的作用下，尺榜骨近端没有发生骨折，而
6、是交叉易位，相互选择避让对方并重新固定在一个相对稳定的位置，这样的脱位形式极其罕见，也是容易漏诊和误诊的原因之一。患儿入院后，伤肢肘关节以下皮肤苍白，皮温偏低，桥动脉搏动减弱，也说明可能存在肘部血管的卡压或损伤，由此推断本病例应该是比较复杂的肘部创伤。通过手法复位后，肘下组织皮肤很快就转为红润，模动脉搏动较前增强，皮温恢复正常，恰好验证了笔者预测神经血管可能部分卡压的判断和推测。影像学的特殊性。本病例X线片容易被误认为是前臂在极度旋前位时出现尺横骨近端交叉重叠，实则不然。正位片上，肱骨滑车应当和尺骨半月切迹相对应；肱骨小头于横骨头的凹形关节面相吻合；横骨小头的环状关节面和尺骨上端的横切迹衔接。
7、显然这几个关节在X线片上显示都已脱离了原来的位置，变成了肱骨滑车与模骨头对应，肱骨小头于尺骨半月切迹对应，尺横骨上关节也由原来的面对面变成了背对背。此外，在肱骨下端可以看到内外既有小骨片撕脱，需要仔细阅片，避免漏诊。受伤机制。患儿的受伤机制属于间接暴力。患儿从Im多高的窗台上往下看东西时跌伤，虽然跌下的高度只有Im多，着地的瞬间还是有一定的力度，手掌的力量通过前臂迅速传导至肘关节，外力作用于尺挠骨上段，使之同时滑向后上方，发生后脱位。由于左手先垂直倾斜着地,前臂处于极度内旋位,此时楼骨头已偏向内侧，再加上一个纵行倾斜的外力，使挠骨头向内侧脱位。患儿骨骼韧性较好，有适当的缓冲变形而不发生骨折，横
8、骨头向内脱位的同时，把尺骨强行挤到了相对空虚的外侧，形成了交叉易位和肘部3个关节同时脱位。因为尺模骨的过度移位，从而导致了肱骨内外牌的撕脱骨折。手法复位。手法整复一定要有序进行，切忌粗暴。在助手轻力度的牵引维持下，先整复交叉易位，再调整侧方移位，最后纠正前后移位。如果在交叉易位和侧方移位没有纠正前，强行拔伸牵引，容易加重肘关节周围的损伤，也可加重肘部卡压的症状。整复脱位以后，撕脱骨折即可自行复位，妥善固定后大多愈合良好。固定。本病例采用杉树皮夹板包扎固定，通过内外侧夹板可以固定撕脱骨折，超肘夹板和8字固定，能较好地维持肘关节的对位。骨折整复后切不可伸直肘关节，防止肘关节再次脱位和肱骨内外踝骨片移位。固定也要注意松紧适宜，密切观察夹板的松紧度及肢体远端的血运及感觉每隔34d调整1次定期复查X线片。功能锻炼。肘关节是全身发生骨化性肌炎和关节僵硬最多的损伤部位之一,功能恢复是治疗骨折和脱位的关键。根据笔者的经验，肘部闭合创伤不单纯是脱位与骨折的数目、移位的大小，还有受伤瞬间的一个综合损害，其中骨化性肌炎是影响后期功能非常重要的一个因素。如果并发肘关节僵硬，通常需要进一步处理。通过特色固定，巧妙地把固定和功能锻炼相结合，允许肘关节在适当范围进行顺应性功能锻炼。这样既固定牢靠，又可在屈曲肘关节的范围内进行早期功能锻炼,可有效预防骨化性肌炎、肘关节僵硬等并发症。
