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1、,意识监测Bispectral Index 双频谱指数监测技术,Consciousness/Sedation,平衡麻醉,镇痛,肌松,意识/镇静,意识水平的监测-BIS,血流动力学监测,肌松监测,麻醉目标的监测,麻醉中为什么要进行意识监测?,Correlation between BIS and brain metabolic rate,Alkire M. Anesthesiology. 1998;89:323-33,通过一系列运算法则将原始脑电图信号转化为已为临床证实的可信的数字用以指示意识状态水平,BIS 指数临床意义,BIS监测与麻醉管理优化,减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不良
2、预后 减少PONV、降低成本、加快清醒 更多的临床应用,Royston 362:1648-58,麻醉前病人担心的问题,瑞典近1200例全麻患者进行前瞻性的研究显示：在术中使用肌松药的患者，术中知晓发生率为0.18%；未使用肌松药者，发生率为0.1% （Lancet 2000;355:707）在美国几家医疗中心的临床调查中，也观察到了相似的发生率（1） (Anesth Analg 2004; 99:833.)有并存疾病的患者术中知晓的发生率较高（血容量减少或心脏功能储备不足，ASA3级）一些浅麻醉的手术中知晓的发生率更高，诸如产科手术（0.4%）和心脏手术（1.1%-1.5%）等全静脉麻醉相对于
3、静吸复合麻醉，知晓发生率略高 （Anesthesiology 1993; 79:454 ）,1Ekman A, Et al. Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004; 48 (1): 20-6.2Myles PS, Et. al. Bispectral Index Monitoring to Prevent Awareness During Anaesthesia: The B-Aware Randomised Controlle
4、d Trial. The Lancet 2004; 363: 1757-63.,BIS对患者安全的益处: 降低知晓,降低术中知晓发生率1 (常规全麻 p0.05),“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“,降低术中知晓发生率2 (高危患者 p=0.02),”应用肌松的全麻研究建议：BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“,77%,82%,n=7,826,n=4,595,n=1,238,n=1,227,14Cases,2Cases,11Cases,2Cases,B-Aware Trial,Safe-2 Trial,国人术中知晓期研究,中国人的术中知晓发
5、生率为0.41%,全凭静脉麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用 前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究结果：共收集到5228份有效病例，其中A组2919例，B组 2309例。A组有4例（0.14%），B组有15例明确知 晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达78%。 两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002， OR=0.21，95%置信区间：0.070.63）。 结论：TIVA下行BIS监测并维持BIS值4060，可有效减 少术中知晓的发生。知晓的主要原因为术中浅麻醉。,国人术中知晓期研究,术中知晓预防和脑功能监测专家共识 （中华麻醉学会2008）,提倡用脑功能监测设备监
6、测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值60推荐意见8：目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）,BIS监测与麻醉管理优化,减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不良预后 减少PONV、降低成本、加快清醒 更多的临床应用,A prospective observational study of 1064 adult patients undergoing major noncardiac surgery,Anesth Analg 2005;100:410,术中麻醉深度可能
7、影响病人远期预后,Multivariate Predictors of 1-yr Postoperative Mortality,Deep hypnotic = BIS 45,Anesth Analg 2005;100:410,“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS45的时间，危险就会增加24.4%。”,Anesth Analg 2010;110:81622,Median follow-up time was 4.1 (06.5) years,三组患者累积死亡率比较,No BIS,BIS5 min,No BIS5 min,Anesth Analg 2010;110:
8、81622,Conclusion(结论):,Monitoring with BIS + absence of BIS 40 for 5minImproved survivalReduced morbidity,结论：使用BIS监测，患者出现BIS40不超过5min，患者预后改善，且发病率降低,Anesth Analg 2010, 110:81622.,麻醉期间“三低”(血压、BIS、MAC)与手术患者的转归,“三低”与术后转归 -Anesthesiology 2012,116:1195,回顾性研究美国克利夫兰医学中心24120患者术后30天的死亡率MAP75mmHgBIS45MAC0.8%,低
9、BIS值-源于脑低灌注脑低灌注-源于血流动力学改变所致故适时对症给予血管活性药物和适度的液体可改善脑灌注,大脑灌注不足：脑氧监测仪很易诊断血流动力学改变：最佳的是使用血流动力学监护仪，如动脉脉搏波形分析,“三低” 凶手、中介或指征,BIS监测与麻醉管理优化,减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不良预后 减少PONV、降低成本、加快清醒 更多的临床应用,临床麻醉应用的文献总结,BIS组丙泊酚用量较常规组： 20% 拔管时间较常规组： 51%,BIS组需要处理的低血压发生率较常规组： 47% 麻醉药费用较常规组： 23%,BIS监测与麻醉管理优化,减少麻醉过浅所致术中知晓 减少麻醉过深所致不
10、良预后 减少PONV、降低成本、加快清醒 监测高危手术中脑缺血的发生、心跳骤停病人的预后判断、预测神经功能损伤、发现脑血流降低、肝移植效果、肝性脑病透析评判等更多领域。,Changes in BIS, MAP, and CBV,Duration of aortic clamping,Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 498501,心跳骤停病人的预后判断,Case 1: BIS graph and brain CT scan,Multiple basal ganglia infarcts and a left frontal infarct,Jo
11、urnal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 609612,多基底节及左前额梗塞,Case 2: BIS graph and brain CAT scan,A left hemisphere cerebral infarct,Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 609612,左侧大脑半球梗塞,Mean BIS in patients with deficit and without deficits,Eur J Anaesthesiol 2010;27:359363,BIS降低( 10)预测神经功能损伤OR=8.
12、5 (95% CI 2.135.1)校正对侧颈动脉狭窄后，BIS降低预测神经功能损伤OR=5.4 (95% CI 1.224.3),Eur J Anaesthesiol 2010;27:359363,BIS突然降低可预测神经功能损伤的发生,脑灌注不足,由于体内颈动脉狭窄而接受颈动脉内膜切除术 (CEA)的病人，存在脑缺血或灌注不足的风险。判断是否做分流，欧美联合会推荐的标准是：使用经颅多普勒(TCD) ，测量脑动脉血流速度(MCBFV) 30 40%术中再灌注值。,研究目的,研究目的是评定：在动脉夹闭时，双频指数(BIS)-Vista 对脑动脉血流速度下降(MCBFV)的评判能力.,方 法,征
13、集了20位患者，接受CEA时使用瑞芬太尼/异丙酚麻醉。安装了一台Bilateral BIS-Vista, 同时安装了一台经颅多普勒（TCD）, 从Bilateral BIS-Vista和TCD监测仪上。对全脑缺血最高风险范围进行监测，将脑动脉血流速度监测和BIS-Vista监测进行了全面的对比，数据持续记录.,Trans Cranial Doppler,结 果,测定结果BIS-Vista 与脑动脉血流速度显示出良好的相关性(r2 = 0.763). BIS-Vista检测到同侧出现40%的动脉血流速度降低，显示出高度的辨别力0.850 (置信区间 0.4550.966) 区域位于操作特性曲线(
14、ROC曲线) 之下。随时间BIS-Vista值双半球之间没有显著区别 (P =0.1118)，BIS-Vista 显示出全脑的血流降低，即任意一侧颈动脉夹闭时，双侧BIS-Vista 数值都会降低。,脑灌注不足,动脉夹闭时BIS-Vista数值极端降低，反映出全脑活动的衰退，即 和 慢波处于主导地位，同步快慢波及爆发抑制被准确检测到，在这类水平的脑电描述中，BIS-Vista占有优势。 由于原始EEG的解读受限于使用者的知识水平,因此BIS-Vista 做为由EEG 衍生出的监测设备，可以帮助使用者规避依赖原始EEG而产生的不准确，并更简明地表达数据.,脑灌注不足,在研究中, 在脑动脉夹闭期，
15、同侧和对侧BIS-Vista 数值显著降低。这明确表明 BIS-Vista 虽不能明确区分某些具体区域的脑部变化，但是侦测出脑皮层活动整体水平的下降。BIS监测的是大脑的全脑变化，一侧动脉夹闭时，全脑的血流也随之改变了。,结 论,BIS-Vista 监护仪在描述MCBFV降低方面显示出良好的相关性及高度的判断力，可以做为脑部活动减少的指示器。BIS-Vista 可以做为脑缺血/ 灌注不足时，判断是否分流的可靠指示器.,BIS监护仪-肝移植成功与否的即时指示器,BIS监护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户我们调查了连续丙泊酚TCI麻醉下，16位经活体肝脏捐赠移植的患者(LDLT) ，和14位原
16、位肝移植的患者(OLT) 。 换肝阶段: 当在病肝钳夹时，BIS 大幅度下降 (缺少丙泊酚代谢，导致丙泊酚累积） 新肝阶段:BIS升高表明移植的肝开始行使其功能了,OLT Patient 1. HE grade 4. Early Functioning transplanted liver,OLT Patient 2. HE grade 3. Non-functioning transplanted liver,OLT Patient 3. HE grade 2. Late Functioning transplanted liver,BIS monitoring during Extraco
17、rporeal Liver Support (ELS)(Liver Dialysis),In Graz medical University Hospital we use 2 types of Liver Dialysis (ELS): Prometheus, (Fresenius) Fractionated plasma separation and adsorption MARS (Teraklin, Rostock) Albumin dialysis using the molecular adsorbents recirculating system.,BIS monitoring
18、of 7 hours ELS. Patient 1,BIS monitoring of ELS. Patient 2,BIS monitoring of ELS. Patient 3,BIS监护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户。 患者脑病的改善不是所期望想象一样是渐进的，而是“阶梯样”的改善。 就如同这些改善是由于患者经过了肝透析，血液发生了某些“跨过门槛”似的化学反应。,总 结,众所周知，BIS在常规的麻醉中已经起到了重要作用，有效地避免术中知晓的发生，另一方面也避免了过深麻醉的发生，辅助我们真正做到了安全麻醉、精确麻醉 。随着BIS技术的不断发展， 更为我们带来了更多的临 床应用范围，开拓了更多 的研究领域。,感谢您的关注！,
