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1、结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis),我国是全球22个结核病高负担国家之一 ；农村结核病患病率比城市高两倍。80%的结核病患者集中在农村，主要在中西部地区。近年来我国结核病患病率有所下降，但下降速度缓慢；耐药结核病增多 ；结核病死亡率近年来有所下降，但至少每年仍有13万人死于结核病。 结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。,发病机制 ( Pathogenesis )病理 (Pathology )临床表现 (Clinical Features )分型 (Classification)辅助检查 (Investigation)诊 断 (Diagnosis)鉴别诊断 (Dif
2、ferential Diagnosis )并发症及后遗症 (Complications & Sequela)治疗 (Treatment)预后 (Prevention),结 脑,好发于3岁以下婴幼儿(60%)；多在原发感染后1年内特别3-6个月内发生；全身粟粒性结核(miliary TB)的一部分；是小儿结核最严重的类型。,发病机制,血行播散(haematogenous dissemination):与婴儿血脑屏障(blood-brain barrier)功能不完善、免疫功能低下有关脑实质或脑膜病灶破溃直接蔓延（脊椎、颅骨、中耳、乳突）,病理,软脑膜弥漫性充血(congestion ) 、水肿(
3、edema) 、 炎性渗出(inflammatory effusion)颅神经损害（、 ）脑室管膜炎(Ventriculorum meningitis) 、脑积水(Hydrocephalus )。脑实质病变:脑炎，结核瘤(tuberculoma)脑血管病变（栓塞性动脉内膜炎） 脑缺血(ischemia)、梗塞(infarction)、软化(malacia)脊髓病变：脊膜充血、水肿、粘连 蛛网膜下腔闭塞,临床表现-典型病例,早期1-2周：性格改变期结核中毒症状：发热、盗汗(night sweats)、纳差、消瘦、便秘或腹泻。性格的改变，少言、易倦、易怒、烦躁。年长儿有头痛；婴儿凝视(fixati
4、on)、嗜睡(lethargy)、蹙眉皱额。,临床表现-典型病例,中期1-2周：脑膜刺激期颅内高压症状(Signs of increased intracranial pressure)脑膜刺激(meningeal irritation)症状可出现颅神经障碍(cranial nerves disorder)症状（ ）眼底镜检查(funduscopy):视乳头水肿(papilloedema)、脉络膜粟粒状结核结节(tubercle),临床表现-典型病例,晚期1-3周：昏迷期昏迷(coma)频繁的惊厥发作(seizures)水盐代谢失调(disturbances of fluid and elec
5、trolyte balance)可致脑疝(cerebral hernia)而死亡,临床表现-不典型病例,婴儿可仅以惊厥为主 舞蹈症(chorea)或精神障碍(mental disorder) 早期脑血管损害可表现为肢体瘫痪 脑结核瘤可有类似颅内肿瘤表现 全身结核严重可掩盖脑膜炎症状 治疗结核过程中出现脑膜炎，常表现为顿挫 型(abortive type)。,结核脑的分型,1 浆液型：多为疾病早期，病情轻；渗出物局限在脑底；其它症状不明显。 2 脑底脑膜炎型最常见，多在疾病中期；浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，病变在脑底；脑膜刺激症状、颅高压症状、颅神经症状突出；无局灶性症状；CSF呈典型结脑改变。
6、,结核脑的分型,3 脑膜脑炎型脑膜和脑实质均受累；血管受累可出现局灶性症状；颅高压或脑积水症状明显；CSF变化轻，与临床症状不平行。病程长，预后差。,结核脑的分型,4 脊髓型病变累及脊髓膜或脊髓脑和脑膜的症状脊髓症状：感觉障碍，截瘫、括约肌功能障碍， CSF有蛋白细胞分离现象。多见于年长儿，病程长，恢复慢。,辅助检查,脑脊液检查外观:毛玻璃样，静置12-24小时网状膜形 成，抗酸染色TB菌检出率高。白细胞数：50-500 X 106/L蛋白：增高1.0-3.0g/L糖和氯化物：降低。,辅助检查,其它检查结核菌抗原检测抗结核抗体测定测CSF中PPD-IgM抗体（2-4天后）和PPD-IgG（2周
7、后）腺苷脱氨酶(ADA)结核菌素试验(Tuberculing Testing)脑脊液结核菌培养PCR检测TB菌的DNA片断,辅助检查,X-线检查：胸片检查有利于发现肺的结核病灶。脑影像学检测可出现基底节阴影增强，脑池密度增高，模糊，钙化、脑水肿、或早期局灶性梗塞征，脑室扩大等。,脑室与脑池的区别,脑室与脑池的区别,蛛网膜下腔在脑的沟、裂等处扩大，形成蛛网膜下池，亦称脑池。其形状大小的变化在影像学上有重要意义。脑池间没有明显界限，彼此交通，个体差异较大，所以数目不定，命名不一。重要的脑池有：小脑延髓池、基底池、环池、鞍上池等。,脑池密度增高,脑膜结核瘤,左顶枕区结核瘤,周围白质水肿,右侧小脑幕下
8、脑膜结核瘤;脑积水,广泛粟粒样结节,诊 断,病史(History)结核接触史(TB contact)卡介苗接种史(BCG vaccine inoculation)既往结核病史近期急性传染病史。,诊 断,临床表现(Clinical features)具有以上病史者。性格改变。颅高压症状：头痛、呕吐，嗜睡、昏迷。眼底检查发现脉络膜粟粒结节。辅助检查(Investigation),鉴别诊断,化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎隐球菌脑膜炎脑肿瘤,鉴别诊断,鉴别诊断,脑肿瘤一般无高热颅高压症状与脑膜刺激症状不相平行CSF改变轻微PPD test（-）影像检查有相应改变,并发症及后遗症,脑积水(Hydrocepha
9、lus)脑实质损害脑出血（Encephalorrhagia）颅神经障碍肢体瘫痪（Acroparalysis）癫痫（Epilepsy）失语、失明、智力低下等,治疗,一般疗法抗结核治疗强化治疗阶段（3-4月）：使用INH/ RFP /PZA /SM 巩固治疗阶段：RFP（或EMB）/INH（9-12月），总疗程不少于12个月。,治疗,颅内高压的治疗1.脱水剂2.利尿剂3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内注药。5.分流手术,治疗,糖皮质激素的应用1.早期使用2.目的防止脑积水3.疗程8-12周（泼尼松1-2mg/kg/d,总量45mg/d）,治疗,对症治疗惊厥的处理水、电解质紊乱的处理稀释性低钠血症
10、(ADH )脑性失盐综合症(醛固酮/促尿钠排泄激素)低钾血症随访观察：随访3-5年治愈：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者。,预后,相关因素 * 年龄 * 病期 * 类型 * 治疗早晚 * 治疗方法 * 细菌耐药性,病例,林XX,男, 8岁，因“发热10天，反复呕吐8天”于2007226入院。 患儿10天前出现发热，8天来反复呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，诉颈部不适。 PE：T38.6， P114次/分 ，R26次/分 ，发育正常，嗜睡，呼吸平顺，全身皮肤及粘膜未见皮疹，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双肺未闻及明显干湿性罗音，心率114次/分，律整，未闻及杂音。腹平软，肝、脾未触及肿大，脊柱及四肢无畸形，双侧膝反射+，双侧巴氏征（-），颈抵抗，克氏征（+），布氏征（+） 。,辅助检查：血常规：WBC 12.01*10E9/L，N 56.7，L 42.5，HGB 114g/L，PLT224*10E9/LPPD试验：72小时 + 脑脊液：微浊，压力高， 有核细胞数：280*10E6/L，L 86。 Cl 93mmol/L，GLU 1.93mmol/L， 蛋白1.46g/L,讨论诊断鉴别诊断 尚须完善何项辅助检查治疗计划,Thank You,
