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1、结核病,第一节 概述第二节 流行特征第三节 预防策略与措施,第一节 概述一、结核病的历史二、结核杆菌三、肺结核的临床诊治四、耐多药结核病,结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。痨病 白色瘟疫,英国诗人济慈,一、结核病的历史,英国诗人拜伦,古病理学发现了公元前2400年的埃及木乃伊中存在的脊柱结核,结核性脑膜炎美国自然人类学杂志（American Journal of Physical Anthropology），doi：10.1002/ajpa.20739，John Kappelman，sevket sen）,公元前460年,希波克拉底认为结核是
2、当时最为普遍的致命性疾病。,1546年,意大利医生Fracastorius提出现代传染病理论,认为结核是由肉眼看不到的细小颗粒引发的。 1720年，英国医生Benjamin Marten首次提出结核病可能是由肉眼看不到的非常微小的生物引起的，正常人与结核病人同睡、同吃、同饮,能够被传染结核病。,Fracastorius,1882年Koch在显微镜下发现了结核杆菌，并进而证明结核病是由结核杆菌引起的，并可从肺结核患者传播给健康人。,1865年，法国军医Villemin证明了结核病能够从人传播给牛和兔子，并在兔子间进行传播。,1921年，Calmette和Gurin培育出减毒的结核杆菌卡介苗，可用
3、于特异性免疫预防,1943年瓦克斯曼和施瓦茨从链霉菌中析离得到链霉素，是继青霉素后第二个生产并用于临床的抗生素，有抗结核杆菌的特效作用，开创了结核病治疗的新纪元。,链霉素（streptomycin）是一种氨基葡萄糖型抗生素，主要与原核细胞核糖体30S亚单位结合，抑制细菌蛋白质的合成,使细菌不能正常生长或代谢而死亡。,异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等高效抗结核药物的问世，使结核病的有效治疗得以实现，结核病化疗方案也已从单一药物的长期治疗（2年左右），发展到多种药物的联合治疗，并大幅度缩短了疗程，发展为当前的短程化疗（69个月）,直接督导下的短程化疗（directly observed tre
4、atment, short-course, DOTS），使全球的结核病控制工作得到有效的进展，预期到2015年全球结核病疫情将下降50%。,二、结核杆菌,1. 结核杆菌属分支杆菌，是一类细长弯曲的杆菌， 因有分枝生长的趋势而命名。 2. 分支杆菌的分类 结核分枝杆菌复合群 结核分支杆菌 牛分支杆菌 非洲型分支杆菌 田鼠型分支杆菌 非结核分枝杆菌 麻风分枝杆菌,细长略带弯曲，分枝状，有荚膜，抗酸染色阳性,3. 结核杆菌的形态与染色,4. 结核杆菌的培养,培养特点：专性需氧，生长缓慢（8天周），营养要求高，常用罗氏改良培养基和小川培养基生长现象：固体培养基：颗粒、结节、花菜状菌落，乳白或米黄，不透
5、明,. 结核杆菌的抵抗力,四不怕干燥酸、碱碱性染料青霉素等抗生素,四怕乙醇湿热紫外线抗痨药物（链霉素、异烟肼、利福平等）,. 结核杆菌的变异性,形态结构变异（L型变异）：结核杆菌的L型：颗粒状、丝状、Much颗粒毒力变异：卡介苗BCG：Calmette和Gurin将牛分枝杆菌经13年230次传代而获得的减毒活疫苗株耐药性变异：耐异烟肼及其他抗结核药物的结核菌株日益增多,致病物质,荚膜,与细胞表面受体结合（粘附与入侵作用）,含多种酶（分解利用营养物质）,保护（阻止有害物质的进入菌体）,脂质,索状因子（破坏细胞，引起肉芽肿）,磷脂（形成结核结节）硫酸脑苷脂（抑制吞噬体与溶酶体结合）蜡质D（引起迟发
6、性过敏反应）,蛋白质,引起迟发性过敏反应,. 结核杆菌的致病性,三、肺结核的临床诊治,1. 诊断依据：症状，痰涂片，胸部X线摄片,肺结核病常见的症状有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、疲劳、食欲减退、消瘦、发热、盗汗和月经不调等。,（1） 涂阳肺结核病人 凡符合以下三项之一者： 1) 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性； 2) 1次涂片阳性加1次培养阳性； 3) 虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师 确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。,（2） 涂阴肺结核病人 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性； X线胸片显示与活动性肺结核病相符的病变； 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷
7、气短、低烧等症状； 5个单位结核菌素（PPD）试验阳性； 肺部病理标本经病理诊断为肺结核性病变。 以1)2)为主要指征，3)5)为参考指征。,2. 肺结核的治疗（1）确诊的肺结核病人应当及时给予抗结核药物治疗，尤其对于痰涂片检查阳性的传染性肺结核病人；抗结核药物治疗是控制结核病的最有效措施。,（2）结核病化疗的原则： 早期、联合、适量、规律和全程用药。,概念 至少由耐异烟肼及利福平两种抗结核药物的结核分枝杆菌菌株感染引起的结核病。2. 分型（1）原发性耐药：发生于从未接受过抗结核治疗者；（2）获得性耐药：治疗过程中发展为耐药；（3）继发性耐药：以往经过抗结核药物治疗者中 出现的耐药。,四、耐多
8、药结核病（MDRTB）,3. 耐药结核病发生机理和原因(1)自发突变 药物防止耐药菌出现的能力不同,且无耐药性的联系(2)治疗管理 药物供应的质量、数量和连续性得不到保证(3)病人自身因素 病人自身的免疫状态、依从性等,耐多药结核病的治疗方案需选用二线抗结核药物 价格昂贵 疗程长 疗效差,第二节 流行特征,一、流行概括二、流行过程及其影响因素,一、流行概括,（一）全球结核病流行概况（二）我国结核病流行概况,据WHO估计，目前全球大约有1/3的人感染了结核杆菌，95%的结核病人及98%的结核病死亡发生在发展中国家。2002年，结核病占全球总死亡的2.8%和DALY损失的2.4%，为世界主要死因第
9、8位。每年全球约有800万新发结核病人，其中390万为涂阳肺结核病,(一)全球肺结核病流行状况,结核病在贫困落后的国家和地区流行尤其严重 2007年 全球结核病新发病例800万，死亡160万,WHO. Global TB Control 2007,1 . 地区分布,19861999年 41.5%的发展中国家 25%的发达国家 结核病疫情由于糖尿病患病率、HIV感染率 ，结核病发病率呈,2. 时间分布,结核病多见于1549岁人群,结核病发病的男女性别比约为2 : 1，在发达国家中，大部分感染、发病人口是老年人，但发展中国家的感染、发病人口以青壮年为多。,3. 人群分布,随着全球HIV感染及艾滋病
10、病人的日益增多，由HIV引起的结核病患病与死亡的人数也日益增多，HIV合并结核病的病人中约有1/3会死于结核病。,.概况（1） 世界上仅次于印度的结核病高负担国家；（2） 约6亿人感染结核分枝杆菌，占总人口的44.5%；（3）全国约有451万人患有活动性肺结核，其中涂阳肺结核患者150万；菌阳肺结核患者196万；,(二) 我国肺结核病流行状况,2. 时间分布,3. 地区分布,全国80%的结核病人在农村。2000年，农村的结核病患病率为397/10万，两倍于城市的198/10万，贫困农村地区结核病死亡率是经济发达城市的3倍多。,4. 人群分布,（1）63.8%的结核患者年龄在1554岁之间；（2
11、）不同民族的患病水平有一定差异，其中 维吾尔族发病率最高；,5 . 耐多药结核病在我国的流行2000年，第四次结核病流调发现，我国结核病患者中，初始耐多药结核和获得性耐多药结核分别占了7.6%和17.1%。,我国结核病流行特点： 高感染率；高患病率；高死亡率； 高耐药率； 低递降率,二、流行过程及其影响因素,（一）流行过程 （二）影响流行过程的因素 （三）导致全球结核病疫情严重恶化的原因,(一)流行过程,1. 传染源 主要为痰涂片阳性的肺结核患者； 未经治疗的涂阳肺结核患者每年 传染1015人； 儿童肺结核已原发为主，大部分 涂片阴性，传染性小； 结核病牛在我国的流行病学意义不大。,2. 传播
12、途径 （1）经空气传播 咳嗽 3500个飞沫核 喷嚏 100万个飞沫核 加强室内通风，可有效减少微滴核， 紫外线照射可迅速杀灭微滴核中的结核杆菌 （2）经食物传播,3. 人群易感性 普遍易感 年龄增长、免疫功能紊乱或缺陷、营养不良、 接触矽尘、糖尿病、重度吸烟和过度劳累等， 均能增加对结核菌的易感,(二)影响流行过程的因素,1. 自然因素 季节、环境、居室通风2. 社会因素 社会、经济、医疗服务,HIV和艾滋病的蔓延和流行 据WHO估计，在每年800万新发结核病病例中，约有9%由HIV感染所致，而在非洲地区这一比例可达31%。,(三)导致全球结核病疫情严重恶化的原因,2. 发展中国家人口的迅速
13、增长和加速流动,3. 耐多药结核病的产生,（1）产生耐药性的原因,（2）耐药菌的分类,（3）耐药菌的危害,4. 控制结核病在全球公共卫生政策中被忽视,20世纪5080年代，由于强有力的抗结核药物和短程化疗方案的广泛应用，结核病疫情在多数发达国家迅速下降，新病人登记率降至1/10万10/10万或更低。这些国家认为结核病已不再是一个公共卫生问题，消灭结核病指日可待。,第三节 预防策略与措施,一、现代结核病控制策略 二、病例发现 三、治疗 四、切断传播途径 五、新生儿卡介苗接种,一、现代结核病控制策略(DOTS策略),1. 政治承诺；2. 以痰涂片检查为发现结核病人的主要手段；3. 推行医护人员面视
14、下的短程督导化疗；4. 定期不间断地提供抗结核药物；5. 建立健全结核病人的登记报告制度和评价 监控系统。,二 、病例发现,（一）病例发现的途径1. 因症就诊的被动发现原则2. 因症推荐 3. 在结核病高危人群和高流行地区实施 重点任期内的检查（二）病例发现的方法 1. X线检查2. 痰结核菌检查,三、治疗,有效的抗结核药物和规范的督导化疗能使90%的病人获得治愈。积极发现和治愈传染性病人是目前阻断结核病传播、防止耐药结核病发生的最有效的方法。,(一)结核病督导化疗的形成和发展,化疗问世前 传染性结核病人中的60%以上在5年内死亡（1年内死亡占其中的40%），约20%的病人“自愈”，剩下约20
15、%的病人成为慢性传染源。,化疗问世后没有督导：实际治疗成功率为40%65%，病死率下降到 约10%，约30%40%的病人成为慢性传染源。有督导：可治愈85%以上，只剩下约低于5%的病人成为慢性传染源，因而可加速结核病疫情下降。,(二)短程督导化疗的实施方法,要求病人在服用每剂药物时，必需在医务人员的直接面视下进行（送药到手，看药入口）治疗方案（自学）,(三)药物预防性治疗,1. 目的： 隐伏感染进展到临床疾病或出现严重并发症 预防 感染的活化和既往结核病的复发 2. 对象：有发病危险因素的结素试验阳性感染者 3. 方案：异烟肼治疗 4. 问题：费用 推广 诱导耐药,四、切断传播途径,(一）加强结核病防治知识宣传教育 （二）加强室内通风 （三）紫外线照射 （四）紧贴口鼻的滤菌口罩,五、新生儿卡介苗接种,卡介苗为减毒活疫苗；接种对象为新生儿和婴儿；能够保护婴幼儿免于结核病的严重类型，对成年人的预防作用仍不确定。,1995年底世界卫生组织（WHO）将每年3月24日作为世界防治结核病日（World Tuberculosis Day），是为了纪念1882年德国微生物学家罗伯特科霍向一群德国柏林医生发表他对结核病病原菌的发现。以提醒公众加深对结核病的认识。,
