结直肠与肛门疾病课件.ppt

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1、结直肠与肛管疾病,锦州医科大学附属第一医院,第一节结直肠、肛管解剖生理概要,第37章 结直肠与肛管疾病,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,第37章 结直肠与肛管疾病,结肠,成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。,第37章 结直肠与肛管疾病,结肠组织学结构,第37章 结直肠与肛管疾病,第37章 结直肠与肛管疾病,直肠、肛管解剖,第37章 结直肠与肛管疾病,侧面观直肠的位置,直肠、肛管解剖,第37章 结直肠与肛管疾病,齿状线（dentate line） 直肠与肛管的交界线， 由

2、肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状,直肠皱襞A.上直肠皱襞B.中直肠皱襞C.下直肠皱襞,A,B,C,直肠、肛管解剖,第37章 结直肠与肛管疾病,齿状线的临床意义,齿状线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配,齿状线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配,第37章 结直肠与肛管疾病,直肠系膜下缘,直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词)外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎

3、前方，下达盆膈。,第37章 结直肠与肛管疾病,直肠、肛管肌肉,随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层：联合纵肌肛管直肠环：有重要括约功能， 切断可致肛门失禁,第37章 结直肠与肛管疾病,Page 13,耻直肌,外括约肌浅部,外括约肌皮下部,耻尾肌,尾骨,后正中线,Arun Rojanosakul,Page 14,耻尾肌,耻直肌,肛门内括约肌,外括约肌皮下部,外括约肌浅部,肛门后深间隙,肛尾韧带,Arun Rojanosakul,直肠周围间隙,肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下坐骨肛管间隙肛门周围间隙,第37章 结直肠与肛管疾病,肛垫,位于直肠、肛管结合处，亦称直肠

4、肛管移行区（痔区），,血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。支持结构： Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。,第37章 结直肠与肛管疾病,肠系膜上动脉,回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉,盲肠右结肠横结肠,肠系膜下动脉,左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉,降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌,肠系膜上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉骶中动脉肛门动脉,痔内静脉丛痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉阴部内动脉,结直肠血管,第37章 结直肠与肛管疾病,肛管直肠静脉,直肠上静脉丛： 经门静脉回流，位于齿状线上直肠下静脉丛： 经髂静脉回流，

5、位于 齿状线下,第37章 结直肠与肛管疾病,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部),结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结,右半结肠 左半结肠,肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,第37章 结直肠与肛管疾病,肛管直肠淋巴引流,上组,下组,向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 髂内淋巴结,腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,第37章 结直肠与肛管疾病,结直肠肛管的生理功能,第37章 结直肠与肛管疾病,第二节结、直肠及肛管检查方法,第37章 结直肠与肛管

6、疾病,常用检查体位： 左侧卧位、截石位 、胸膝位、蹲位、弯腰前俯位（肛门检查的时钟定位法）,第37章 结直肠与肛管疾病,肛门直肠指检,右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物，有无外痔等。测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。,第37章 结直肠与肛管疾病,直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液，若有血迹而未触及病变，应

7、行乙状结肠镜检查。,肛门直肠指检：,第37章 结直肠与肛管疾病,不同类型的肛门镜,第37章 结直肠与肛管疾病,结肠检查 钡剂灌肠 结肠镜 CT/MR直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜,第37章 结直肠与肛管疾病,第四节溃疡性结肠炎的外科治疗,第37章 结直肠与肛管疾病,二、外科适应症,溃疡性结肠炎的外科指征:中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。,第37章 结直肠与肛管疾病,三、手术方式,全结、直肠切除及回肠造口术 早在2

8、0世纪30年代便已采用彻底切除了病变可能复发的部位解除了癌变的危险治疗溃疡性结肠炎手术的金标准衡量其他手术的基础,第37章 结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结肠切除、回直肠吻合术在20世纪60年代采用保留直肠、肛管功能，避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险,第37章 结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。,第37章 结直肠与肛管疾病

9、,各种类型的回肠储袋,第37章 结直肠与肛管疾病,ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOSIS,SURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS,第六节 结 肠 癌 colon cancer,第37章 结直肠与肛管疾病,一、定义,结肠癌(colon cancer)胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。,第37章 结直肠与肛管疾病,二、病因,饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸化学致癌物质 亚硝

10、酸盐、吸烟内在因素癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎家族遗传基因突变,第37章 结直肠与肛管疾病,三、大肠癌变过程模式,正常 增 生 早 期 中 期 晚 期 癌 浸 润 上皮 微腺瘤 腺瘤 腺瘤 腺瘤 转移 去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR,第37章 结直肠与肛管疾病,四、病变部位,结肠癌肿好发部位:乙结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲,第37章 结直肠与肛管疾病,五、形态学分类,隆起型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染; 右半结肠多见 浸润型:沿肠壁浸润,容易引起肠腔狭窄和肠梗阻;左半结肠常见 溃疡型:向肠壁深层生长并向周围

11、侵润，是结肠癌常见类型。,第37章 结直肠与肛管疾病,隆起型,溃疡型,浸润型,第37章 结直肠与肛管疾病,结直肠癌TNM分期 (国际UICC),T 原发肿瘤Tis 原位癌 T0 无原发肿瘤证据T1 肿瘤侵及黏膜下层T2 侵及黏膜肌层T3 穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4 穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织TX 原发肿瘤无法评价,N 区域淋巴结N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个区域淋巴结转移N2 4个及4个以上区域淋巴结转移NX 区域淋巴结无法评价M 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移MX 无法估计远处转移,第37章 结直肠与肛管疾病,结直肠癌国际TNM分期,分期 TNM

12、标志 病变范围 0 TISN0M0 原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜， 无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移 T34N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移 任何T，N1M0 任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移 任何T,任何N,M1 任何深度的肠壁浸润，不论淋 巴结有无转移，远处已有转移,第37章 结直肠与肛管疾病,六、临床表现,1、排便习惯及粪便性状改变（粘液血便）2、腹痛3、腹部包块4、肠梗阻症状5、全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等,第37章 结直肠与肛管疾病,右半结肠癌的临床表现,

13、起因 :右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状， 肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、 出血及感染 症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热； 消化不良；持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块,第37章 结直肠与肛管疾病,左半结肠癌临床表现,起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早症状:排便习惯改变， 便秘、 便频或两者交替； 粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛,第37章 结直肠与肛管疾病,七、结肠癌诊断,早期诊断是关键识别并警觉早期症

14、状对有可疑症状者进行有步骤的全面检查重视指检、肠镜的筛查作用,第37章 结直肠与肛管疾病,内窥镜检查最直观的方法之一,第37章 结直肠与肛管疾病,气钡双重对比造影请一定要记住它！,第37章 结直肠与肛管疾病,CT检查relationship and recurrence,仿真内镜,第37章 结直肠与肛管疾病,七、结肠癌诊断,高危筛查人群凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,非常重要的概念！,第37章 结直肠与肛管疾病,七、结肠癌诊断,识

15、别并警觉早期症状原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热出现便血或粘液血便排便习惯改变，便频或排便不尽感沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位有肿块,第37章 结直肠与肛管疾病,鉴别诊断-溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎亦有粘液血便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史患者，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别。,*此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。,第37章 结直肠与肛管疾病,八、治疗,手术是最主要和有效的治疗方法对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗早期发现、早期诊断、早期治疗加强辅助治疗,治疗关键,第37章 结直肠与肛管疾病,

16、临床决策,第37章 结直肠与肛管疾病,57,结直肠癌根治性手术(radical resection of colorectal ca.)姑息性手术(paliative resection of colorectal ca.)放射治疗 ( radiotherapy)化学药物疗 ( chemiotherapy)免疫制剂治疗(immunotherapy)生物治疗( biotherapy)中医药治疗 (chinese-traditional medicine),第37章 结直肠与肛管疾病,58,结肠癌手术方式,右半结肠切除术 right hemi -colon resection横结肠切除术 tran

17、sverse colon resection左半结肠切除术 left hemi -colon resection乙状结肠切除术 sigmoid colon resection全结肠切除术 total colon resection,第37章 结直肠与肛管疾病,第37章 结直肠与肛管疾病,60,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围:右半横结肠、升结肠、盲肠、以及长约15-20cm的回肠末端。,第37章 结直肠与肛管疾病,第37章 结直肠与肛管疾病,右半结肠切除示意图,第37章 结直肠与肛管疾病,结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系,63,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌

18、肿切除范围:横结肠包括肝曲和脾曲及胃结肠韧带的淋巴组,第37章 结直肠与肛管疾病,64,左半结肠切除术,适用于结肠脾曲和降结肠癌切除范围:横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,第37章 结直肠与肛管疾病,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,第37章 结直肠与肛管疾病,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,第37章 结直肠与肛管疾病,67,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌切除范围:整个乙状结肠和全部降结肠，或部分降结肠和部分直肠,第37章 结直肠与肛管疾病,全结肠切除术,适应症家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围全部结肠及直

19、肠、肛管,特殊情况的结肠癌T4的结肠癌有腹膜转移的结肠癌伴随远处转移的结肠癌,第37章 结直肠与肛管疾病,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术无法切除者，行捷径手术盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,第37章 结直肠与肛管疾病,70,结直肠癌综合治疗放疗:?,第37章 结直肠与肛管疾病,结肠癌综合治疗方案的制定,原则:合理地综合应用现有的各种治疗手段

20、，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量 方法:以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用化疗。术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗术中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、生物免疫治疗,第37章 结直肠与肛管疾病,第七节 直 肠 癌carcinoma of rectum,第37章 结直肠与肛管疾病,一、定义,直肠癌(carcinoma of the rectum):即乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。,第37章 结直肠与肛管疾病,二、概述,流行病学的变化 （1） 直肠癌比结肠癌的比

21、率高，大约占60%*（2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（30岁）直肠癌约占1015*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近11，主要是结肠癌发生率增高所致,第37章 结直肠与肛管疾病,三、病因,原因不明，与下列因素有关饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。遗传因素以及遗传易感性。,溃疡性结肠炎,绒毛状腺瘤,第37章 结直肠与肛管疾病,四、病理,（一）大体分型：溃疡型：占50以上，此型分化程度较低，转移较早。隆起型：向周围侵润少，预后较好。浸润型

22、：分化程度低，转移早而预后差。,第37章 结直肠与肛管疾病,四、病理,（二）组织学分型腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。腺鳞癌：多为中分化至低分化，主要见于直肠下段和肛管。未分化癌：癌细胞弥漫呈片或呈团状，预后最差。,第37章 结直肠与肛管疾病,五、临床病理分期,Dukes分期,A期 肿瘤局限于肠壁 A0 肿瘤局限于粘膜 A1 肿瘤侵及粘膜下 A2 肿瘤侵犯肌层B期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织， 但尚能切除C期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移 C1 肿瘤附近淋巴结转移 C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器官已

23、无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散者,第37章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,直接浸润癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.52年。直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。,直肠癌侵犯前列腺,第37章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,淋巴结转移是主要扩散途径上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌（以腹

24、膜返折为界）向上方和侧方转移为主。,第37章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,血行转移癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝（直肠癌手术时约有10%15%的病例已发生肝转移）也可由髂静脉转移至肺、骨、和脑等。直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。,第37章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,种植转移直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。*Sister Mary Joseph结节 肠道恶性肿瘤的脐部转移，有些甚至是结直肠癌的首发表现，为转移病灶,第37章 结直肠与肛管疾病,七、临床表现,直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。

25、肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。,直肠刺激症状!,第37章 结直肠与肛管疾病,八、诊断,直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约70的直肠癌。 3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。*,*直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。,第37章 结直肠与肛管疾病,八、诊断,4.

26、内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（Palpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy),第37章 结直肠与肛管疾病,八、诊断,5 .影像学检查：钡灌肠 主要用于排除结直肠的多发癌和息肉病。腔内B超 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。CT 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。MRI 其诊断价值优于CT，但费用较高。PET-CT,第37章 结直肠与肛管疾病,第37章 结直肠与肛

27、管疾病,直肠腔内B超,MRI,CT,钡灌肠,鉴别诊断-痔(haemorrhoids),绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。,第37章 结直肠与肛管疾病,肠癌?,九、治疗,以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。 （一）手术治疗手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、已侵犯的临近器官的全部或部分，四周可能被侵润的组织，全直肠系膜。,TME,PANP,第37章 结直肠与肛管疾病,治疗方式,1.内镜治疗 主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈

28、、黏膜的切除及分块切除等。2.局部切除 适用于瘤体小、T1局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。,第37章 结直肠与肛管疾病,直肠癌手术分类,腹会阴联合切除术（Miles，APR）Hartmann手术直肠前切除术（Dixon, AR）经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术（直肠后切除术）经腹肛切除吻合术（Parks）经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗,第37章 结直肠与肛管疾病,经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR 手术）,适用：腹

29、膜返折以下的直肠癌。切除范围：全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围3-5cm的皮肤，皮下组织及全部肛管括约肌；在左中下腹做永久性乙状结肠单腔造口。特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门,第37章 结直肠与肛管疾病,Miles 手术范围示意图,第37章 结直肠与肛管疾病,94,Hartmann手术,适用：因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Miles手术的直肠癌病人。特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合。,第37章 结直肠与肛管疾病,Hartmann手术示意图,第37章 结直肠与肛管疾病

30、,直肠前切除术（Dixon，AR手术）,适用：距齿状线5cm以上的直肠癌方法 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌特点 :术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难,第37章 结直肠与肛管疾病,吻合器协助Dixon手术,优点扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别,第37章 结直肠与肛管疾病,吻合器协助Dixon手术示意图,第37章 结直肠与肛管疾病,经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon 手术,方法:手术中切除适当长度的肿瘤下

31、端直肠后， 保留肛管， 剥去肛管粘膜， 将近端结肠自肛 门拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直肠优点:切除较彻底，保留肛门缺点:肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制改良Bacon术：保留齿线上粘膜1cm及肛管周围括约肌,第37章 结直肠与肛管疾病,Bacon 手术示意图,第37章 结直肠与肛管疾病,腹腔镜直肠癌根治术,是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术基本可以达到开腹手术同样的根治效果术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术,第37章 结直肠与肛管疾病,九、其他治疗,化疗,放疗,新辅助放化疗,生物靶向治疗,内镜支架治疗,第37章 结直肠与肛管疾病,术前放疗：

32、适用于高度恶性；手术边缘病例； 肿瘤巨大并发感染；年龄太大者术后放疗 ：适用于手术切除不彻底；Dukes B,C期；肿瘤位于直肠下2/3者手术前后均放疗 ：“三明治”疗法 不能手术的直肠癌放疗：缓解症状；增加手术 切除的机会,直肠癌,放疗,第37章 结直肠与肛管疾病,放 疗,放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。术后放疗仅适用于局部晚期病人、T3直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的病人。,第37章 结直肠与肛管疾病,化 疗,结直肠癌的辅助化疗均以5-Fu为基础用药。给药途径：静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注

33、化疗等，以静脉化疗为主。化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情况、个人的治疗经验有所不同。,第37章 结直肠与肛管疾病,化 疗,一线方案FOLFOX6方案 奥沙利铂100 mg/m2，亚叶酸钙（CF）200 mg/m2，化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2.43.6 g/m2持续48小时滴注，每两周重复，共1012疗程。XELOX方案 为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。MAYO方案 是5-Fu和CF的配伍。经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能提高期结、直肠癌的5年生存率。,第37章 结直肠与肛管疾病,新辅助放化疗,直肠癌在术前行放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为

34、基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案23个月，术后再辅以化疗。使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。,第37章 结直肠与肛管疾病,新辅助放化疗,T3、T4直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。强烈推荐在、期结、直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗。期结、直肠癌病人不建议使用辅助化疗。,第37章 结直肠与肛管疾病,靶向治疗,目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗已显现出较好的临床效果。Kras基因野生型患者，应用西妥昔单抗可增加化疗效果。,第37章 结直肠与肛管疾

35、病,内镜支架治疗,低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状。,放置金属支架,第37章 结直肠与肛管疾病,第八节肛肠良性疾病,第37章 结直肠与肛管疾病,目标与要求,1.熟悉肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、直肠脱垂 、直肠息肉的诊断和治疗。2.掌握痔的临床表现、诊断和治疗。3. 了解直肠肛管的解剖和检查方法；肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠脱垂的病因与病理；肛瘘和痔的分类。5.学会直肠指检的方法。6.了解肠息肉及肠息肉病的诊断和治疗。,第37章 结直肠与肛管疾病,痔 病,最常见的肛肠疾病。痔：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静

36、脉丛发生扩大、曲张所形成的静脉团。随年龄增长，发病率增高。可分为内痔、外痔和混合痔。,第37章 结直肠与肛管疾病,痔病的临床表现,便血脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起，充血,第37章 结直肠与肛管疾病,肛垫下移：肛垫是肛管粘膜下一层环状的血管垫，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，具有闭合肛管、节制排便作用；长期腹压增加、局部组织变性，导致肛垫弹性回缩作用减弱，充血、下移形成痔病。静脉丛曲张：长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹压增加，导致直肠下端、肛管区域粘膜下静脉丛血液回流障碍，静脉淤血扩张，形成庤病诱因：长期饮酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致静脉炎使静脉失去弹性；营养不

37、良使组织萎缩无力等,病 因,第37章 结直肠与肛管疾病,病 理,齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣，壁薄，位置表浅末端直肠粘膜下组织松弛肛垫支持结构病理改变或移位，静脉丛病理性扩张或形成血栓依部位分为内痔、外痔和混合痔,第37章 结直肠与肛管疾病,内痔临床表现,便时出血便时脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起，可充血伴黏膜糜烂,第37章 结直肠与肛管疾病,内痔的分度,1度：便时带血、滴血，无痔脱出。2度：常有便血，便时有痔脱出，可自行回纳，便血或多或少。3度：偶有便血，痔不能自行回纳，需用手还纳。4度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。,第37章 结直肠与肛管疾病,外痔临床表现,结缔组织外痔

38、：肛门异物感，发炎时肿胀疼痛静脉曲张性外痔：平时不明显，发炎时肿胀疼痛血栓性外痔：肛门突然剧痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒,第37章 结直肠与肛管疾病,痔病的诊断,根据典型的病史、症状和体征，结合肛门直肠指捡、肛门镜检查：发现痔核大小、部位、数目、类型等，痔病多可以获得正确诊断。,第37章 结直肠与肛管疾病,原则：无症状可以不需治疗，有症状痔治疗的目的在于减轻或消除症状。一般治疗：增加纤维食物，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；热水坐浴，局部应用痔疮栓剂，注射治疗适用于I、II度出血性内痔；硬化剂使痔核及其周围产生无菌性炎症，粘膜下组织纤维化，致痔核萎缩。,治 疗,第3

39、7章 结直肠与肛管疾病,适用于IIII度内痔，胶圈阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以以分期分次进行。,胶圈套扎治疗,第37章 结直肠与肛管疾病,超声多普勒引导下痔上动脉结扎术Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation (HAL),以出血为主要症状的痔二、三度痔传统手术复发的病例公务在身的病例对复杂病例也有好处,第37章 结直肠与肛管疾病,痔外切内扎术（Milligan-Morgan）,痔病治疗最经典的术式痔病治疗最有效的术式术后疼痛较重创面完全愈合约需3-4周可并发肛门狭窄及术后出血等并发症,第37章 结直肠与肛管疾病,肛 裂（an

40、al fissure）,较常见的肛门良性疾病之一与排便有关的周期性疼痛为其主要临床特征可表现为疼痛、便秘和出血典型的肛裂三联征：肛乳头肥大、肛裂、前哨痔,第37章 结直肠与肛管疾病,肛裂的治疗,保守治疗：通畅大便，局部坐浴，外涂硝酸甘油软膏亦有效手术是肛裂最有效的治疗手段。手术方式包括：肛裂溃疡切除、内括约肌切断，及上皮瓣肛门成形术等。,第37章 结直肠与肛管疾病,肛瘘（anal fistula）,肛瘘由内口、瘘管及外口组成，内口多位于直肠下部、肛管齿状线上肛窦处，外口位于肛周皮肤肛瘘常反复发作、迁延难愈，在此过程中病情逐渐可由单纯演变得十分复杂。但亦可静止不变。,第37章 结直肠与肛管疾病,

41、瘘管位置：低位肛瘘（外括约肌深部以下）、 高位肛瘘（外括约肌深部以上）瘘管数目：单纯性肛瘘（只有一个瘘管）、复杂性肛瘘（多个瘘管和瘘口）,肛瘘的分类,第37章 结直肠与肛管疾病,瘘外口溢液：血性、脓性、粘液分泌物，可伴粪便或气体溢出肛门瘙痒，潮湿、湿疹局部感染可致肛周脓肿，局部疼痛伴发热等全身感染表现,肛瘘的临床表现,第37章 结直肠与肛管疾病,肛瘘的检查,直肠指诊：可触及条索状质硬瘘管，可有触痛肛门镜检查：可发现内口，同时直视下可用探针或美蓝自外口注入，观察内口瘘管造影：整体了解瘘管走向、分布、数目MRI：显示瘘管位置、与括约肌关系钡剂灌肠造影或结肠镜：排除Crohn病、溃疡性结肠炎,第37

42、章 结直肠与肛管疾病,肛瘘的治疗,手术是肛瘘主要的治愈性手段手术时应十分注意对肛门功能的保护手术的主要方式包括：肛瘘瘘管切开或切除术、肛瘘挂线术、保留括约肌的手术等没有治愈的条件时，通畅引流是最佳选择。,第37章 结直肠与肛管疾病,直肠脱垂(rectal prolapse),直肠脱垂可发生于任何年龄，但以小儿和老人多见。发病原因和先天性因素及后天盆底松弛及薄弱有关。,第37章 结直肠与肛管疾病,肛门肿物脱出，早期排便时脱出，便后自行复位，后期肿物由小渐大，便后需手托回肛门排便不尽、下坠感肛门溢液、分泌物刺激可导致肛周湿疹及瘙痒肛门失禁及便血个别病例脱出不能还纳，表现为局部直肠脱出嵌顿,直肠脱垂

43、临床表现,第37章 结直肠与肛管疾病,反复出现肛门脱出肿物下蹲用力屏气直肠脱出肛门，圆形、红色、表面光滑直肠指诊肛门收缩无力，肛门与脱出肠管间触及环状深沟排粪造影对直肠脱垂的准确诊断也有意义,诊断与鉴别诊断,第37章 结直肠与肛管疾病,原则：以年龄、严重程度选择治疗方法，治疗的主要目的消除直肠脱垂的症状及诱发因素一般治疗：保持大便通畅，便后脱出直肠应立即复位，减少剧烈活动，积极治疗便秘、咳嗽等腹压增加疾病注射治疗：硬化剂使直肠粘膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定；常用5%石碳酸植物油、5%盐酸奎宁尿素液；适用于儿童与老人直肠脱垂，疗效尚好,直肠脱垂的治疗,第37章 结直肠与肛管疾病,手术治疗适用于成人完全性直肠脱垂及非手术治疗无效者方法:可分为经腹和经肛门两大类，简单的肛门环缩术也是可以获得良好的临床疗效的。原则上应尽量选用对患者影响最小的手术方式,第37章 结直肠与肛管疾病,结束,