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1、水、电解质紊乱和酸碱平衡,2016.07.14,一、水、电解质平衡的基本概念,液体总量及其分布 水分约占体重的60%，男性55%-60% 女性45%-55% 婴儿70% 细胞内液：40% 细胞外液：20%（细胞间质和淋巴液15%； 血浆5%）,一、水、电解质平衡的基本概念,水在不同体液腔隙间转移：净水压 渗透压 等张溶液和等渗溶液水平衡,二、水平衡紊乱,水的平衡主要受神经体液的调节（ADH、口渴中枢等）细胞外液分布的三个间隙脱水和低血容量状态 原因：摄入不足；丢失太多 分类：等渗性 低渗性 高渗性,ADH,脱水的主要症状和体征,脱水症的程度分类,二、水平衡紊乱,脱水和低血容量状态 治疗原则：适
2、当补液+积极治疗原发病 输液量=累计丢失量+继续丢失量+生理量,低血容量状态的治疗原则,目标是通过输液恢复和维持正常血容量，恢复组织的正常血液灌注。输液的另一目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱输液时所选用的液体决定于累计丢失量、继续丢失量和生理需要量；决定于血浆渗透压，特别是血钠浓度；决定于循环状况。各种原因引起的体液丢失都能产生低血容量，最常见原因是出血和体液滞留于第三间隙，注意病因的寻找。治疗原则是通过输液补充血容量，尽快纠正休克。输液首选等张电解质溶液，开始速度可以较快。大量失血引起的低血容量休克常需输血，并配合输入一定量的电解质溶液。,原则,水中毒,病因：给予过多不含电解质的液体 急慢
3、性肾功能不全 ADH异常 治疗：一旦发生水中毒，轻度病员，停止摄入水分，机体排出多余的水分后，可自行恢复。对严重水中毒患者，立即禁水外，应采用利尿剂加强水分的排出。一般采用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇0.2L，静脉快速滴注，也可用袢利尿剂，如速尿和利尿酸。以减轻脑水肿和增加水分排出。也可静脉滴注5%高渗盐水液，目的是迅速减轻细胞内水肿，改善症状。对少尿或无尿的急性肾功能衰竭患者，利尿剂和大量高渗盐水不但无效且有增加循环负荷的危险，不宜使用。,三、电解质紊乱钠,一般情况：男性1.38g/kg；女性1.33g/kg 50%细胞外液10%细胞内液40%骨骼 来源 食物（6-12g）排出
4、 尿液、汗液 调节 肾低钠血症 150mmol/L 水丢失和钠潴留 急则指标，缓则治本。 补液不宜过快,三、电解质紊乱钾,一般情况：2.0-2.2g/kg, 98%存在于细胞内液 生理性调节：Na-K-ATP酶、儿茶酚胺、胰岛素、 血K浓度、运动、肾脏低钾血症 3.5mmol/L 摄入少、丢失多、异常转移 临床表现：神经肌肉方面 肌无力、肌麻痹、 腹胀、麻痹性肠梗阻 心脏症状：心律失常 ECG：T波低平、U 波突出、ST段压低、QT间期延长等 长期造成肾损害：多尿、夜尿、烦 渴等 治疗目标：脱离低钾造成的危险，不要求快速纠正全部的钾丢失,低钾血症,静脉补钾过程中应注意：,尿量每天在700ml以
5、上，或每小时尿量为30ml，在补钾过程中应进行严密监测。补钾溶液的钾浓度一般为0.3%的氯化钾，每天补氯化钾量一般为38g。在肾功能良好情况下，缺钾严重者每天可补钾240mmol。滴速：以缓慢静滴为原则。一般每小时补氯化钾为1g，严重者可每小时补2g。细胞内缺钾恢复比较慢，在停止静脉补钾后，还应继续口服钾制剂1周，才能使细胞内缺钾得到完全纠正。对静脉补钾疗效不好，低钾血症难以完全纠正时，应检查血镁浓度。在缺镁情况下，低钾血症难以纠正，补镁后，血钾很快恢复正常水平。低钾血症合并有低钙血症时，补钾过程中可出现手足搐搦症，此时应给予补钙。,三、电解质紊乱钾,高钾血症 5.5mmol/L 摄入过多、排
6、出少、异常转移 临床表现：肌无力和心律失常 心电图： T波进行性增高，QT间期缩短 QRS波变宽，R波降低，S波加深，P-R间期延 长，ST段降低 P波降低增宽，最后消失，QRS波和P-R间期 进一步延长 QRS波极度增宽，与T波融合，形成一个正弦 波形或双向性QRST融合波 室颤或停搏,急性严重的高钾血症的治疗原则,1.对抗钾对心肌的毒性； 立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，于510min注完，如果需要，可在12min后再静注1次，可迅速消除室性心律不齐 ；在静脉推注后，接着应持续静脉滴注，可在生理盐水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸钙2040ml静脉滴注。2.降低血钾； 葡
7、萄糖和胰岛素：10%葡萄糖500ml加胰岛素 12单位，30min内输入，可降低1-2mmol/L 碳酸氢钠和乳酸钠：5%碳酸氢钠60-100ml，5- 10min输入，可重复3.透析治疗,轻-中度高钾血症的治疗,(1)低钾饮食，每天摄入钾限于5060mmol(5060mEq)。 (2)停止可导致血钾升高的药物 (3)阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。 (4)去除高钾血症的病因或治疗引起高钾血症的原因。,三、电解质紊乱钙,钙磷平衡 钙1000g 99%存在于骨中 磷 600g 85%存在于骨中 通过甲状旁腺激素、维生素D、降钙素调节低钙血症 摄入不足、骨钙释放障碍、重吸收减 少、骨
8、沉淀增多、降钙素增多、低蛋白血症 神经肌肉症状、神经精神症状、骨骼表现高钙血症 骨吸收肾重吸收小肠吸收,三、电解质紊乱镁,一般情况：总量21-28g，骨骼肌肉中最多 主要在细胞内，血中0.8-1.25mmol/L生理作用: 细胞内许多酶的激活剂 镁和钙对神经肌肉正常兴奋阈的维持密切相关 镁和钾对神经肌肉兴奋性相互影响，对心肌尤为 突出 与心肌细胞膜的离子通透性密切相关 对维持细胞内的正常结构必不可少。药理作用：解痉作用；降压作用；导泻作用；利胆作用,四、酸碱平衡,基本概念 酸：能够提供H+的物质 碱：能够接受H+的物质 正常pH值为7.35-7.45,pH=7.40时H+浓度为40nmol/L
9、 Henderson-Hasselbalch方程：pH=-logKa+log(A-/HA) H+的调解：细胞内和细胞外的缓冲物质 （酸碱平衡）肺换气调节血中CO2的水平 改变尿液中H+排泄量血中碳酸氢盐,肺对CO2的调节,动脉血pH值是影响肺换气的主要因素CO2 pH脑干的呼吸中枢化学感受区兴奋呼吸中枢增加呼吸频率pH位于颈动脉分叉附近的颈动脉体化学感受器也参与对换气的调解，但对缺氧更敏感呼吸调节的局限性：起效快而有效，但维持短。 PCO2的变化会引起肾对HCO3的重吸收，最终的效应和没有呼吸性代偿的情况一样,肺调节,肾的调节,对酸碱平衡的调节主要是通过对过滤的HCO3的重吸收和HCO3的重新
10、合成两种机制完成的，这两种机制又和泌H密切联系H通过肾脏的最终排出主要是与尿中的缓冲物结合或与NH3结合生成NH4而完成的，尿排出H就等于向体内增加了HCO3动脉血pH改变必然导致肾脏H排泄量的变化。这一变化发生在pH改变后的24小时内，但经4-5天不一定完全结束，肾对呼吸性酸碱紊乱的代偿是不完全的，只能使动脉血pH趋于正常,肾的调节HCO3-的重吸收和重新合成,肾调节,近球小管,四、酸碱平衡,酸碱平衡紊乱 分类： 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱 诊断指标： 血pH值（pHNR）、PCO2（15-60） HCO3-（10-40，SB，AB） 缓冲碱B
11、B和碱剩余BE 二氧化碳结合力CO2CP、电解质 阴离子间隙（AG）,HCO3-,正常范围：21-25mmol/L，24mmol/L 代酸时：HCO3代碱时： HCO3 SB标准碳酸氢，将隔绝空气条件下取得的血标本与PCO2为40mmHg的气体平衡并在38下测得的HCO3量为SB。SB排除呼吸因素，反映体内HCO3的贮备量，是代谢性酸碱平衡紊乱的定量指标。 SB代酸 SB代碱AB实际碳酸氢，将隔绝空气条件下取得的血标本直接测定HCO3含量所的结果。AB受呼吸和代谢两种影响。正常时ABSB，但合并呼吸性紊乱时，ABSB。 ABSB提示存在呼碱。,HCO,缓冲碱和碱剩余,缓冲碱BB：指体液中可以参
12、加缓冲作用的碱量（包括碳酸氢盐、血红蛋白、磷酸盐和血浆蛋白）45-55mmol/L。代谢性紊乱时BB的变化与HCO3一致碱剩余BE：指标准条件下（38， PCO2 =40mmHg平衡后）将血滴定到pH=7.40时所需滴定酸或碱的量。用酸滴定的量称碱剩余（+），用碱滴定的量称碱缺失（-）。2mmol/LBB和BE的区别类似于AB和SB，BE为正值代表代碱，BE为负值代表代酸。BE和HCO3对判断代谢性酸中毒的价值相同。,BBBE,阴离子间隙,细胞外液： 阴离子（Cl、HCO3、HPO4）=阳离子（Na、K、Ca、Mg）阴离子间隙AG：可测定阳离子（Na）和可测定阴离子（Cl和HCO3）的差称为阴
13、离子间隙。AG= Na-(Cl+HCO3)，10-14mmol/LAG可能存在非挥发性酸蓄积的代谢性酸中毒 AG可能为测定阳离子增加或为测定阴离子减少,AG,单纯性酸碱平衡紊乱的代偿性改变及其预测范围,表3,血气分析的步骤：,第一步：首先判断是否存在酸血症或碱血症。分析导致pH值改变的因素是HCO3还是CO2第二步：计算阴离子间隙（AG）和校正HCO3 第三步：根据单纯性酸碱紊乱时代偿性改变的公式，计算原发性紊乱的预测范围第四步：根据1-3步的判定，再根据病史和临床表现判断紊乱的病因，必要时进行实验室检查，制定合理治疗方案,步骤,代谢性酸中毒的补碱治疗,补碱的一般原则1、补碱是为了纠正酸血症。
14、在混合型紊乱时，pH基本正常时不能因存在有代酸就补碱2、轻度酸血症一般不需补碱。机体代偿可以纠正3、必须补碱的五种情况4、严重酸血症补碱的目标是pH7.20左右。这种状态不会促发心律失常，可以恢复心血管系统对儿茶酚胺的反应性5、无论酸血症最初多么严重，不应急于求成的快速将pH纠正到7.20-7.25以上。给与过多碳酸氢钠会抑制肺的代偿性换气，导致PCO2升高，加重脑细胞的酸中毒；过快的pH上升会使氧解离曲线左移，减少组织供氧。,必须补碱的五种情况,因酸血症引起心肌收缩力降低，出现心功能不全；因酸血症导致意识障碍进行性加重因酸血症导致血管平滑肌松弛，并引起低血压因酸血症引起心律失常动脉血pH7.10,五种情况,代谢性酸中毒的补碱治疗,补碱量的计算 根据pH计算：HCO3缺失量（mmol/L）=血浆HCO3浓度下降值（ mmol/L）体重70% 根据BE计算：碱缺失量（mmol/L）=（BE-2.3） 体重0.3 根据临床经验：每公斤体重给于5%碳酸氢钠3毫升补碱时应注意问题 酸血症高钾，补碱后发生低钾的可能 酸纠正后钙和蛋白结合增多游离钙减少抽搐 左心衰时如非必要可先不输，必须给时pH7.15-7.20即可,谢谢！,
