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1、水煤浆气化装置事故案例,事故发生的主要原因物的不安全状态+人的不安全行为=事故,人身伤害事故,闪蒸汽烫伤事故,事故经过： X年X月X日，某厂气化装置投料后，中压闪蒸器底部堵塞，造成黑水无法排到真空闪蒸器，操作人员在设备内带压情况下打开设备锥底排放阀，对锥底进行疏通，当底部疏通后由于导淋阀无法及时关闭，操作人员紧急撤离，一名操作人员撤离到厂房角落窗口处，因厂房内充满蒸汽被烫伤。,事故原因：1、违章指挥、违章操作是事故的直接原因；2、员工安全意识欠缺是根本原因；3、黑水管线设计存在缺陷是间接原因。,事故教训及防范措施：1、杜绝违章指挥及违章操作；2、作业前对现场安全状况进行评估；3、有事故预案；4
2、、对易出现堵塞的流程进行改进，增设防堵 设施。,氧气管线爆炸事故,事故经过： X年X月X日，某厂气化炉开车前，建立氧气放空流量前，操作人员到气化框架打开该气化炉氧气总阀(手动阀)的过程中，阀门发生爆炸着火，造成三人重伤，整个生产系统停产10天。,事故原因：1、氧气管线流程设计存在严重缺陷；2、对氧气介质的危险性认识不足；3、对氧气管线存在的隐患未做认真分析。,事故教训及预防措施：1、完善氧气管线流程，增加安全设计；2、对新改进的流程要进行充分的安全论证；3、对氧气管线管理要严格；4、现场操作之前预想异常后果。,煤浆管线爆炸事故,事故经过： X年X月X日，某厂因运行的B炉锁渣阀泄漏，计划将其切换
3、至A炉运行，于当日安排对A炉系统进行倒炉前检查，为防止A炉的煤浆管线堵塞、积水而影响切换，当日8时30分左右，当班班长与一名操作工一起到现场A煤浆给料泵的出口排液，2人错误来到正在运行的B泵处，开启该泵出口导淋阀，因阀太紧于是找到民工帮助开阀。阀门打开后导致高压煤浆喷出，排放管线受压反弹变形，将一民工挤压在变形的排液管线与管道支架之间而不能逃生。随即煤浆管线发生爆炸，该民工死亡。现场作业的6人不同程度受伤。,事故原因分析：1、 事故的直接原因是操作工误将正在运行的B#煤浆泵出口导淋阀打开，煤浆泄出，使进入烧嘴的水煤浆流量、压力瞬间下降，导致进入气化炉的氧气和炉膛内的高温、高压工艺气从烧嘴煤浆环
4、隙倒窜到煤浆管线，达到混合气体的爆炸极限而发生爆炸；2、此事故是一起典型的误操作责任事故。事故的根本原因是操作人员麻痹大意，责任心丧失；3、管理制度不到位是造成事故的间接原因。,事故教训及防范措施：1、加强操作人员的责任心教育，提高安全意识；2、通过管理手段避免或减少人员失误带来的事故，如悬挂警示牌、执行操作票及手指口述等；3、禁用未经合格培训人员操作；4、做好事故预想。,CO中毒事故,事故经过： X年X月X日，某公司3#气化炉开车前，维修人员在倒通气化炉工艺气大盲板过程中，有较多气体外泄，造成3名维修人员中毒，入院治疗。,事故原因：1、3#气化炉系统合成气切断阀内漏，合成气总管内合成气反串外
5、泄是造成维修人员中毒的直接原因；2、维修人员在发现合成气外泄情况下，未采取防范措施继续作业，安全意识差，是根本原因；3、合成气系统流程存在设计缺陷是间接原因。,事故教训及防范措施：1、树立牢固的安全意识，严格做到不安全不检修，不安全不生产；2、在危险环境中工作时，应有可行的防范措施；3、当发现设备存在缺陷时，应及时采取措施处理，防止事故出现；4、检修与工艺人员加强沟通，做好工艺处理，并执行签字确认制度。,设备损坏事故,气化炉串气鼓包,事故经过： X年X月X日，某厂中班技术人员在对DCS画面检查时，发现A炉壁温有两点超温严重，随即通知班长及车间值班人员，车间值班人员想用红外测温仪测温时，发现测温
6、仪损坏，此时中控主操发现气化炉渣口压差较大，班长将情况向调度及领导汇报，接指示后提高炉温至1450操作，同时指令现场操作人员到现场实测壁温，操作人员到现场后发现气化炉燃烧室下部已烧红、鼓包，班长接通知后，立即紧急停车。事故造成生产系统停车30天。,事故原因：1、气化炉渣口堵塞，耐火砖出现缝隙串气，是直接原因；2、操作人员责任心不强，在出现3次超温报警后没有发现是主要原因；3、管理制度不完善是根本原因。,事故教训及防范措施：1、操作人员要加强责任心，克服操作的随意性；2、提高操作人员异常情况判断及处理能力；3、应赋于操作人员紧急停车的权力；4、对DCS报警内容进行分级管理，采用不同方式处理；5、
7、从源头上预防渣口堵塞现象6、四喷嘴气化炉严格执行压力-负荷操作曲线。,水洗塔爆炸事故,X年X月X日，某厂气化炉投料后，发现氧气入炉30S后炉温仍不断上升，班长指令现场操作人员对气化炉进料系统检查，发现炉前煤浆进料管线上导淋关闭不到位，现场操作人员得到中控许可后关闭该阀，阀门关闭后10S，在洗涤塔内发生爆炸，控制室紧急停车。事故造成洗涤塔内件被炸坏，直接损失20万元，气化炉停车2个月。,事故原因：1、操作人员在发现问题后处理不当是造成事故的直接原因；2、处理前未考虑后果，业务能力差，是根本原因；3、工艺管理措施不到位是间接原因。,事故教训及防范措施：1、完善工艺管理制度，气化炉投料严格按程序执行
8、，完善票证管理；2、提高操作人员业务水平及责任心，提高事故预判能力。,气化炉下降管变形事故,事故经过： 2011年上半年，某厂两台气化炉运行过程中出现渣口压差上升且波动大，气化炉排渣中有较多大块及玻璃丝，提温操作运行数日后，仍无好转，后出现气化炉托砖板温度升高现象，气化炉低负荷运行，数日后，A炉合成气温度升高，超过联锁指标造成气化炉跳车，停车后检查发现下降管内大量挂渣堵死，下降管严重变形并出现穿孔。其它气化炉也数次出现同类现象。,事故原因：1、原料煤质量波动大，造成气化炉渣口堵塞，下降管内挂渣是直接原因；2、操作人员业务水平低，在指标变化时未能及时调整是根本原因；3、该厂管理方面存在缺陷，原料
9、煤控制难度大，对煤质重要性认识不足，对部分关键指标分析不及时是重要原因。,事故教训及防范措施1、对原料煤质量严格控制，维持煤质稳定；2、加强对气化关键指标的分析、监控；3、提高操作人员的业务水平，当关键指标出现异常时能及时分析并判断原因，作出调整；4、当关键指标出现异常，调整无效时，及时停车处理。,气化炉拱顶砖烧蚀事故,事故经过： 某厂气化炉B炉拱顶更换耐火砖后，运行25天，停车后检查几乎无蚀损。再次开车运行27天后，因拱顶部位壁面超温，气化炉手动停车，通过预热口观测，判断拱顶耐火砖烧损严重，降温后进炉检查，发现拱顶砖几乎蚀损殆尽。事故造成直接损失约150万元，生产装置停产数日。,事故原因：1
10、、气化炉内流场不合理，造成雾化效果差，顶部过氧超温，是直接原因；2、对工艺烧嘴管理不严格，造成装配尺寸偏离设计值，是重要原因；3、对四喷嘴内部流场认识不足，没有严格控制是根本原因。,事故教训及预防措施：1、严格控制压力-负荷曲线操作；2、对工艺烧嘴装配尺寸严格检查验收；3、气化炉壁温升高时及时排查原因，必要时紧急停车。,火炬管线掉落事故,事故经过： 年月日上午11：40某气化装置准备投料时，安排现场人员去检查、并对火炬管线进行排水。现场人员报告火炬管线93轴124轴间约150米的火炬总管从5#分离器往北的管线塌落，管道出现150mm的焊缝脱开。25日20：11正运行的A#气化炉手动停车。 事故
11、损失：火炬系统管线塌落，造成系统停车15天，修复火炬管线，直接经济损失。,事故原因：1、设计上存在缺陷：系统放空过程中，合成气中夹带约58的水份，设计时只考虑酸性气体中的少量冷凝液，排污导淋设计尺寸偏小。2、碳洗塔液位显示有问题，液位指示偏低，造成合成气中大量带水，分离排污不及时。3、操作人员巡检不及时，未能发现管线内大量积水。,事故教训及防范措施：1、设计时应考虑火炬管线排水流程；2、应重视对火炬系统的管理。,火炬管线爆炸事故,事故经过： X年X月X日，某厂新建装置正在试车，气化炉已投料试车，合成气通过火炬放空。气化炉运行过程中，火炬放空管线发生爆炸，造成数十米管线严重变形、脱落。试车工作被
12、迫停止15天。,事故原因：1、造成事故的直接原因是气化系统合成气放空期间，后系统在试车时对系统置换，将置换的空气排放到火炬总管内，形成爆炸性气体，发生爆炸。2、事故的根本原因是装置试车期间管理混乱，试车方案欠缺或执行不严。,事故教训及防范措施：1、试车期间应有完善、统一的组织机构和试车方案，并严格按方案执行；2、确立调度职能，树立调度权威，发挥调度作用；3、加强各界区的信息传递与联络。,氧气管线着火事故,事故经过： 2008年8月19日11：00，XX甲醇厂总工XXX组织化建公司、监理公司、调度室、空分车间、液氧泵厂家讨论液氧泵调试方案，并要求氧气管线流量孔板回装后要进行试漏，并对试车方案进行
13、完善，试车过程中要严格执行试车方案。8月19日17：00，限流孔板安装完成，21：00，氧气管道具备试气密条件。,8月20日7：00，液氧泵预冷,10：30启动，11：00向界外供氧气，由于氧气流量计无显示，空分车间副主任XXX通知化建公司对流量计取压管进行检查。14：00，化建公司技术员告知控制室值班长XX孔板导压管已修复，并告知限流孔板处有泄漏现象，XX将情况告诉车间副主任XXX，XXX认为可能是仪表导压管泄漏，天下雨无法处理，且不影响试车，此时液氧泵压力为2.5MPa。,同时，空分车间现场技术员XX汇报氧气放空法兰有泄漏现象，要求处理，车间副主任XXX指令关闭液氧泵出口阀，处理氧气放空阀
14、，但未对氧气孔板法兰泄漏情况进行检查确认。,16：00，空分车间进行交接班，接班班组未详细了解现场情况，也未查看交接班记录，现场巡检工对高压氧气管道上有漏点也不知情。,16：00，由于消声内氮气向氧气放空阀一侧泄漏，无法处理氧气放空阀后漏点，化建公司将情况反映给控制室后，空分车间副主任XXX认为不影响液氧泵试车，并指示液氧泵再次提速调试。,17：30，现场技术人员XX利用对讲机和手机2次向中控值班长XX通报情况，孔板处泄漏加剧，并请示如何处理，值班长将情况汇报给副主任后，副主任仍未进行现场确认，也未采取处理措施，值班长也未对现场巡检工通报。,18：05，液氧泵出口压力提高到6.5MPa，高压氧
15、气孔板处泄漏加剧，高压氧气喷至架子板、保温棉等可燃物体上，引起爆燃。,事故原因分析：1、8月19日讨论会上领导重点强调了高压氧气管道要进行气密测试，而空分车间和化建公司在试泵前未进行此项工作，有方案而不执行，是此次事故的直接原因。2、在液氧泵试车过程中，空分车间2次接到高压氧孔板泄漏汇报，未及时采取处理措施，是事故的另一直接原因。3、工艺班组在交接班时，未严格执行交接班制度，对现场情况不了解，是事故的重要原因。4、化建公司回装孔板后未要求空分车间进行气密查漏，监理人员未对该项工作进行有效监督，是此次事故的又一重要原因。5、空分车间技术人员和操作人员，发现问题后，未及时处理，责任心不强，导致事故
16、发生，是事故的间接原因。6、甲醇厂相关领导、技术部、调度室，在试车过程中对确定的方案执行情况进行监督检查，造成事故的发生，是事故的次要原因。,系统停车事故,烧嘴冷却水系统断水停车事故,事故经过： X年X月X日，烧嘴冷却水槽溢流，正在现场的调度员通知操作人员处理。10：30左右，控制室记表时发现烧嘴冷却水槽已没有液位，烧嘴冷却水流量为零，回水温度35，烧嘴冷却水泵备用泵已自启动。经现场检查发现，烧嘴冷却水槽补水的阀门以基本关死，A#烧嘴冷却水泵出口压力2.4MPa，B#泵出口压力0.7 MPa，操作人员立即向冷却水槽内补水。10分钟后，因无烧嘴冷却水触发安全系统跳车。造成烧嘴冷却水盘管烧坏，系统
17、停车5小时14分钟。,事故原因：1、烧嘴冷却水系统存在漏点，冷却水槽补水阀门被关死，造成烧嘴冷却水槽无水，是造成事故的直接原因；2、操作工责任心差，现场巡检不认真，计算机报警没有及时发现，对系统存在漏点没及时排查处理，是根本原因；3、信息传递渠道不畅通是重要原因。,事故教训及预防措施：1、提高操作人员责任心，按时巡检，发现问题及时排查并处理；2、加强信息传递，认真做好操作记录并通知相关人员。,高压煤浆泵跳车事故,事故经过： 年月日，某厂气化系统开车稳定后，1：20接班的工艺一般操作工巡检时发现高压煤浆泵润滑油滤网压差大，依次汇报给主操、班长、车间值班人员，车间值班人员现场检查后，安排操作工观察
18、运行。5：50高压煤浆泵因油压低跳车，造成合成氨系统停车17小时，减产合成氨135吨。,事故原因：1、高压煤浆泵润滑油滤网堵塞，造成润滑油流量低低联锁跳车是引起气化炉停车的直接原因；2、操作人员及车间值班人员责任心不强是事故的根本原因；3、车间管理制度欠缺或执行不好是重要原因。,事故教训及防范措施1、提高操作人员及值班人员的责任心；2、完善管理制度，明确各级人员的职责及工作流程，并认真执行。,煤浆波动造成气化炉停车,事故经过： X年X月，某厂B#气化炉在一天内连续3次出现入炉煤浆流量波动造成气化炉一对烧嘴停车的事故，造成停车后对煤浆给料泵检查，发现泵入口管内有较多的煤颗粒垫住泵入口单向阀，造成
19、泵无法工作，泵拆检后再投料，经常出现煤浆流量波动现象，2天后正常。,事故原因：1、经对制浆系统进行排查，发现磨煤机出口大颗粒溜槽内有大量颗粒堆积，造成颗粒进入出料槽内，而此时煤浆振动筛筛网破损，造成颗粒进入煤浆槽内，是直接原因；2、操作人员责任心较差，对大颗粒溜槽巡检不及时，是根本原因；3、管理制度执行不力重要原因。,事故教训及防范措施：1、加大管理力度，提高操作人员责任心，加强巡检；2、完善设备管理制度，对关键设备定期检查、维护；3、配置合理的流程，防止煤颗粒进入煤浆系统。,操作失误造成一对烧嘴停车,事故经过： X年X月X日17：05，某厂操作人员对C煤浆给料泵转速进行调整时，将泵转速的小数点输错位置，未仔细确认后便输入系统执行，造成煤浆给料泵转速降低，E、F烧嘴煤浆流量降低到联锁值下，E、F烧嘴跳车。B气化炉单对烧嘴运行30分钟。,事故原因：（1）操作人员责任心不强，对输入的指令未 进行确认便输入执行。（2）操作人员业务知识欠缺，经验不足。,事故教训及防范措施1、对操作人员进行业务培训，增强责任心；2、对煤浆给料泵转速设定低值保护；3、改变操作习惯，采用逐渐调整方式调整关键指标。,
