第8版内科学ppt课件心律失常.ppt

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1、房性心律失常,内科教研室,期前收缩,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。,房性期前收缩-病因,功能性：吸烟、饮酒、咖啡等。器质性：冠心病、肺心病、心肌病等。,房性期前收缩-临床表现,症状 无症状或心悸、心脏停搏感、胸闷、乏力。体征 脉搏脱漏， 提前心搏后有一长间歇。,房性期前收缩-心电图,1 提前出现的P波与窦性P波不同， 2 PR间期0.12秒， 3 P后的QRS波群有三种可能 与窦性P波的QRS相同， 因室内差传而变形， 未下传。 4 多为不完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波的间期，长于一个但短于两个窦性PP间期）。,

2、特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩,房性期前收缩-治疗,去除病因，一般无需治疗。频发、易致心动过速的需治疗，受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪、维拉帕米等。,阵发性心动过速,根据起搏点的不同，亦可分为：房性 房室交界性 室性前两类心电图上有时不易区别，故可合称为阵发性室上性心动过速。,房性心动过速（atrial tachycardia）,自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速,房性心动过速（atrial tachycardia）,常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍、洋地黄

3、中毒。心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞。,房性心动过速-临床表现,症状 无症状或心悸、头晕、胸闷、乏力。体征 心率快。 心律、心音。,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,房速的治疗,洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用抗心律失常药物苯妥因钠、受体阻滞剂。非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂、钙拮抗剂可控制心室率。 IA、IC和类抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导

4、管射频消融治疗。,心房扑动-病因,器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、心包炎、心肌病。肺栓塞、慢性心衰、二、三尖瓣狭窄或返流使心房扩大而导致房扑。酒精中毒及无器质性心脏病者。,心房扑动-临床表现,症状 无症状，心悸、心绞痛、晕厥，心力衰竭症状体征 第一心音节律强度和整齐或不整齐，快慢常呈倍数变化， 可见颈静脉快速扑动。按摩颈动脉窦可成比率减慢心室率。,心房扑动-心电图,P波消失，代之以锯齿状F波，频率为250300次/分。心室率规则或不规则，取决于房室传导比率。QRS形态正常或因室内差传而变形。,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔

5、相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房扑动的治疗,控制心室率：洋地黄、类药物。转复：电转复、超速抑制、胺碘酮、心律平、奎尼丁。预防：胺碘酮、心律平、奎尼丁。治愈：射频消融。抗凝治疗：同心房颤动。,心房颤动,简称房颤，是一种十分常见的心律失常，30岁以上的成年人群中发生率0.77%。室律（率）紊乱、心功能受损、心房附壁血栓形成及其栓子脱落引起栓塞是房颤病人的主要病理生理特点。,心房颤动-病因,器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、甲亢、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎。心肺疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢及血液动力学紊

6、乱。正常人在情绪激动、手术、运动或酒精中毒时。孤立性房颤：又称特发性房颤。老年部分房颤是慢快综合征的心动过速期表现。,24,心房扑动与心房颤动的发生基础,心房扑动的房内大折返激动,心房颤动的多个微折返环激动,心房颤动-临床表现,症状无症状心悸、心绞痛、晕厥，心力衰竭症状栓塞症状。体征 第一心音节律不整、强度不等，脉搏短绌。颈静脉a波消失。房颤的心室率变得规则有如下可能恢复窦律转为房速转为房扑发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，完全性房室传导阻滞（心率30-60次/分）。,心房颤动-心电图,P消失，快速混乱颤动波(f波)； f 波频率350-600次/分；QRS室上性或伴差传；室律极不规则；

7、室率多100-160次/分,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,房扑与房颤的治疗,房扑与房颤,控制心室率,预防血栓,药物转复,维持窦律,急性发作处理,慢性处理,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗。一般主张口

8、服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间。不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg。警惕抗凝药物的出血并发症。,表17房颤患者卒中风险评估,表18房颤患者出血评估,对有症状的心衰（心功能II-IV级）合并阵发性或持续性/永久性房颤患者 预防血栓栓塞的推荐,急性房颤-治疗,急性房颤 2448小时内1 减慢心室率：受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或联合用药。洋地黄不作首选。2 未恢复窦律这可行药物或电击复律。3 如有血液动力学异常可紧急行电复律。4 射频消融术,慢性房颤-治疗,1 阵发性房颤常能自止，处理同急性房颤，发作频繁时可口服普罗帕酮、胺碘酮。2 持续性房颤 常不能

9、自发转为窦律，能否复律与房颤时间、左房大小和年龄有关，原则是控制心室率，酌情恢复窦律。复律可用普罗帕酮、胺碘酮等。3 预防栓塞并发症4 射频消融术,永久性房颤- -治疗,原则是控制心室率，单用地高辛或与受体阻滞剂、钙通道拮抗剂合用。 预防栓塞并发症 射频消融术,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返,心脏电生理检查,存在跳跃现象，且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性,IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV,

10、房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,程控刺激可诱发和终止显性旁路，窦性心律有预激图形逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预

11、防发作6. 治愈：RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,男，45岁，有高血压史。因阵发性心悸2天来诊，体检血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A窦性心动过速B阵发性心房颤动c阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞,室性心律失常,室性期前收缩-病因,功能性:正常人精神刺激、烟、酒、咖啡。器质性心脏病，如风心病、冠心病、高心病、肺心病、心肌病、二尖瓣脱垂。药物:洋地黄、奎尼丁、三环抗抑郁药

12、。4 其他:电解质紊乱、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索。,室性期前收缩-临床表现,症状:无症状或心悸、心脏停搏感、落空感。体征:脉搏减若、脱漏，提前心搏后有一长间歇，早搏的第二心音减弱。,(1) 提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限0.12秒。(2) QRS波群前无相关P波。(3) T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4) 完全性代偿间歇。,P P P,X 2X,室性期前收缩-ECG,期前收缩类型,偶发性、频发性期前收缩期前收缩二联律、三联律、四联律成对期前收缩间位性期前收缩单形性、多形性、多源性期前收缩,LOWN氏分级,0 级无室性期前收缩 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次

13、/h） 级 多源性室性期前收缩 级 A . 反复、多发、成对B . 室性阵发 级 R on T（T波峰前30ms为心室易颤期）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律,短阵室性心动过速,单源、多源性 PVC,单源性 PVC： 起源于同一个起搏点； 形态、联律间距相同。多源性 PVC： 同一导联，2种以上形态，联律间距不等。多形性PVC： 联律间距相同，形态不同。,联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。,插入性（ interpolated ）PVC,插入性PVC ： 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,trigeminy,恶 性 PVC,T,PV

14、C,P,PVC,R on T,R on P,无器质性心脏病室性期前收缩治疗,一般不需治疗，仅需去除病因和诱因。症状明显，首选受体阻滞剂、次选美西律、普罗帕酮 、莫雷西嗪。二尖瓣脱垂患者，首选受体阻滞剂。,急性心肌缺血室性期前收缩的治疗,急性心肌梗死发病24小时内尽早应用-受体阻滞剂，不再主张预防性静脉应用利多卡因。在应用-受体阻滞剂后或不适于应用受体阻滞剂时，出现频发室性期前收缩、多源室性期前收缩、成对或连续出现的室性期前收、室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（R on T），临床静脉应用胺碘酮或利多卡因。急性肺水肿或严重心衰并发室性期前收缩，首先改善血液动力学障碍。,应用-受体阻滞剂，慎用类

15、，特别是c类药物。,慢性心脏病变室性期前收缩的治疗,陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是A慢心律B普罗帕酮(心律平)C奎尼丁D 受体阻滞剂E钙拮抗剂,室性心动过速-病因,常发生于器质性心脏病患者,最常见为冠心病，尤其是心肌梗死的患者。其次如心肌炎、心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他:代谢障碍、电解质紊乱、药物中毒、长QT综合征等。偶见正常人。,室性心动过速-临床表现,症状：非持续性性室速：时间30秒，需药物或电复律。常伴有明显的血液动力学障碍。症状：低血压、少尿、晕厥、气短及心绞痛等。体征：心律轻度不齐，频率多在100250次/分。第一、二心音分裂。如心房与心室同时

16、收缩，颈静脉出现巨大a波。,室性心动过速-心电图,3个以上的室性期前收缩连续出现。QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，ST-T方向与主波方向相反。心率100250次/分，心律规则或轻度不规则。房室分离，室率大于房率，偶逆传夺获心房。通常发作突然开始。心室夺获与室性融合波。,室性心动过速-心室夺获,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速-房室分离,宽QRS波群心动过速（支持室上速伴差传）,每次心动过速均由提前发生的P波开始。P波与QRS

17、波群相关，通常呈1：1房室比率。刺激迷走神经可减慢或终止心动过速,宽QRS波群心动过速 （支持室性心动过速）,室性融合波心室夺获房室分离全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性。,室性心动过速心电生理检查,HV间期窦性心律或呈负值（室上速窦性心律）。心房超速起搏QRS波群正常化。折返性室性心动过速可被程序刺激诱发、终止。,室性心动过速治疗原则,病因治疗。无器质性心脏病非持续性室速，无症状或血流动力学影响与室性期前收缩相同。持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗。,终止室性心动过速发作,利多卡因或普鲁卡因胺普罗帕酮胺碘酮电复律：药物无效。如有血液动力学异常，首选电复律（洋地黄中毒除外）。超速

18、抑制。,预防室性心动过速复发,病因治疗。药物：-受体阻滞剂、胺碘酮。 维拉帕米用于其敏感性室性心动过速。ICD射频消融。,心室扑动和心室颤动,致命性心律失常。常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率、电击伤等也可引起。,心室扑动(ventricular flutter ，VF )简称室扑 无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距相同，连续出现的规整大波动，为正弦曲线，频率为150300次/分。心室颤动(ventricular fibrillation ，Vf)简称室颤 无法识别QRS-ST-T波群，代以形态、振幅和间距不同，极不规整的波动，频率为2

19、00500次/分。,心室扑动与心室颤动-ECG,心室扑动与心室颤动-临床表现,突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡。心音消失，脉搏测不到，血压测不出。,心室扑动与心室颤动-治疗,立即电复律：非同步，300 360J。心肺复苏。纠正原发病。ICD,A心房扑动B心房颤动C窦性心动过速D阵发性室上性心动过速E持续性室性心动过速1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是2最易引起血流动力学异常的是,答案：D、E,鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是AQRS波群宽大畸形的程度B是否存在房室分离C心室率的快慢D静脉应用普罗帕酮是否可终止E对迷走神经刺激的反应,答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢

20、或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。,真题精练,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个

21、QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素起搏器,起搏器治疗指征,SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血流动力学异常的表现,起搏器类型,临时起搏器永久起搏器,心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的

22、国际标准化率（INR)应控制在A1019B2030C3135D3640E40,真题精练,答案：B,适宜使用洋地黄类药物的情况是A快速心房颤动B三度房室传导阻滞C预激综合征伴心房颤动D病态窦房结综合征E二度型房室传导阻滞,答案：A,室性心动过速伴严重血液动力学障碍时，终止发作的首选方法是A利多卡因B胺碘酮C同步电复律D人工起搏超速抑制E压迫颈动脉窦,答案：C,强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A缩短心房有效不应期B减慢房室传导C抑制窦房结D直接抑制心房纤颤E延长心房不应期,真题精练,答案：B【解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。,A

23、临时心脏起搏器植入 B肾上腺素C直流电复律 D毛花苷丙(西地兰) E阿托品下列各例治疗应首选1男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg2男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次分，血压11070 mmHg3男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次分，血压6045 mmHg4女，30岁，发热3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次分,答案：D、A、C、A,真题精练,总结-6种心律失常,房颤 室上速 预激综合征 室速 特殊类型-加速性室性自主律 -尖端扭转型室速 房室传导阻滞 AMI后心律失常,总结-6种药物,阿托品 洋地黄 I类IA 奎尼丁IB 利多卡因苯妥英钠美心律IC 普罗帕酮 II类 阻断肾上腺素能受体 III类 胺碘酮IV类 维拉帕米地尔硫卓,总结-3种器械治疗手段,电复律 起搏器 射频,总结-3种器械治疗手段,电复律：同步电复律：除室颤外快速型心律失常 非同步电复律：心室颤动能量选择：,