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1、2022/12/1,.,1,永久起搏器围手术期护理,唐山市工人医院心内三 左淑萍,2022/12/1,.,2,永久起搏器,大小 如男士手表重量 20-80g 组成 脉冲发生器 电极导线起搏 发放电脉冲、电极传导刺激心肌、而产生兴奋沿心肌传向四周、收缩心房心室、完成正常的心肌收缩,2022/12/1,.,3,永久起搏器的分类,导线数量或植入部位：单腔、双腔及三腔和四腔心脏起搏器。功能：单腔-（心室按需起搏）、 AAI（心房按需起搏）、 双腔-（按需全自动）、频率自适应（R）起搏器 新型起搏：CRT心脏再同步治疗心力衰竭 ,又称为双心室起搏治疗心力衰竭、埋藏式心脏复律除颤器 ICD、CRTD：起搏
2、治疗(三腔)+心脏复律除颤器（ICD），适用于：充血性心力衰竭患者伴恶性心律失常患者,2022/12/1,.,4,安装起搏器手术过程,2022/12/1,.,5,起搏器病人的护理,起搏器护理,术前,术后,起搏器并发症,健康教育,术中,2022/12/1,.,6,术 前,发热病人体温正常后才可手术营养不良要改善营养状态后手术糖尿病血糖平稳后手术要有动态心电图检查要拍胸片及常规血液检查皮试和抗凝药物的停用,2022/12/1,.,7,术前护理,心理护理：恐惧；焦虑；局部的清洁和备皮：一般只限于胸、颈部，少数患者如果有特殊需要，也可能需会阴部备皮术前一天床上排便训练；指导患者熟练掌握呼气屏气动作，以
3、便配合静脉穿刺插入起搏器导管。手术前夜保证患者充足睡眠，必要时给予镇静剂. 术前无需严格禁食，指导患者清淡饮食，精神紧张者术前半小时给予镇静剂。,2022/12/1,.,8,2022/12/1,.,9,术中护理,术中患者配合：如有不适，可告知术者，不要随意动，以免污染无菌手术区域或造成误伤；为测试电极导线位置是否牢固，医生会要求患者大声咳嗽、深呼吸或者晃动患者的身体。严密心电监护，观察记录呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征变化，出现异常及时通知医生，以采取适当的处理抢救措施。,2022/12/1,.,10,术后护理问题,1：疼痛：与起搏器伤口有关。2：躯体运动障碍：与躯体疼痛，害怕电极脱位有关。
4、3：知识缺乏：与缺乏起搏器植入的相关知识有关。4：焦虑:担心疾病预后等有关。5：潜在并发症：局部出血或血肿、电极移位，起搏失效；起搏器感知障碍；导线损坏和断裂；心肌穿孔、心脏压塞；局部感染；静脉血栓、起搏器综合征,2022/12/1,.,11,术后护理,休息与活动： 术后将病人平移至床上，患者保持平卧，术侧上臂贴腋中线，保持上身肩膀不动，双下肢可活动，但幅度不可过大；嘱患者勿用力咳嗽，以防电极脱位。如病人对平卧极不适应，可适度抬高床头。卧床期间应做好生活护理。术后卧床12-24小时或更长时间（根据医师意见），后即可下床室内轻微活动，可以做上肢及肩关节前后运动，避免外伸、外展及高举手臂，可有效减
5、少肩关节粘连。,2022/12/1,.,12,不要做,2022/12/1,.,13,饮食注意事项,食用易消化、营养丰富的饮食，卧床期间不宜食用牛奶、豆制品等易胀气的食物。,2022/12/1,.,14,术后护理,护理观察：1、术后心电监护，监测血压、心率、心律变化及病人的自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏、感知障碍。2、为了防止渗血，伤口加压沙袋压迫4-6小时。术后24小时换药1次，注意观察局部有渗血、淤血及血肿等；要注意皮肤护理，防止皮肤感染、破损。若出现发热、伤口疼痛或有液体流出等症状，应尽快与医师联系。3、监测体温变化，观察有无胸痛、心悸、膈肌或胸肌抽动心肌穿孔等症状，及时报
6、告医生。,2022/12/1,.,15,起搏器术后并发症,感染,囊袋局部出现炎症反应，严重时导致败血症，监测局部情况、血常规、及体温，局部一旦感染应做积极处理。,1,血肿、皮下气肿,给予患者切口处有效压迫，一般患者停用抗凝药，观察纱布情况，有无隐血。,2,心肌穿孔,心包压塞症状，常发生于临时起搏器时，患者出现胸痛、心动过速、低血压等症状。,3,起搏器感知不良电极移位,对起搏器心电图进行识别，如有异常，通知医师；电极移位表现是起搏和（或）感知失灵。,4,起搏器综合征起搏综合征,起搏器植入后出现安装前没有的心悸、气短、眩晕、胸痛、面红、头晕等症状为起搏器综合征起搏综合征主要发生于心室起搏的患者，患
7、者出现头晕、乏力、低血压等,5,起搏器介导的心动过速,起搏器引起而又有起搏器维持的心动过速常见于双腔起搏器解决办法是医师进行程控起搏器,6,2022/12/1,.,16,正常心电图,2022/12/1,.,17,基本概念,起搏信号刺激信号又称钉样信号脉宽：0.5ms极向：直立 / 倒置振幅：双极脉冲低、单极脉冲高导联不同振幅不同（心电图机阻尼、脉冲衰减等可影响钉样信号的形态）,2022/12/1,.,18,有效起搏,是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能带动心房、心室除极产生相应的P波或QRS波群，标志着起搏功能正常 。单腔：起搏脉冲后A波 或V波双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波,2
8、022/12/1,.,19,VVI起搏心电图,起搏信号后紧跟一个QRS波QRS波宽大畸形0.12s ，其形态取决于心室起搏的部位T波方向与QRS波主波相反,2022/12/1,.,20,AAI起搏心电图,1）起搏信号后有心房起搏图形（P波）2）房室传导好时，起搏的P波后跟随一个下传QRS波,2022/12/1,.,21,DDD起搏心电图,2022/12/1,.,22,融合波,融合波是指起搏器发放的冲动与自身节律发放的冲动各自控制一部分心肌而形成的心房或心室除极波。前者称为房性融合波，而后者称为室性融合波，以室性融合波较易识别，形态介于自身QRS波及起搏QRS波之间 1 2 3 4 5 6 7设
9、置的基本起搏频率60120次/min，显示DDD起搏心律，频率60次/min，第6、7个起搏QRS波群宽大畸形，而第15个QRS波群相对较窄，系心房起搏脉冲夺获心房后经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的不同程度的室性融合波所致。,2022/12/1,.,23,伪融合波（重叠波）,是指起搏器发放的冲动适逢其周围心肌刚被自身节律的冲动所激动，此时的起搏脉冲重叠在自身的P波或QRS波群上，称为伪融合波（重叠波） 设置的起搏频率60次/min。V5导联可见心房起搏脉冲重叠在窦性P波顶峰上而形成房性伪融合波。 AAI起搏器,2022/12/1,.,24,融合波与伪融合波,这也是一个
10、设置为单极起搏的起搏器，很好地向我们展示了自己优美的起搏脉冲。1号为自身QRS波，2号和3号我们可以看到与1号极为相似，但相伴着一个不和谐的脉冲信号，我们可以确定这两个是假融合波。从7号我们可以看到典型的起搏夺获QRS波形态，起搏脉冲与起搏QRS波完美结合在一起，这是一个典型的起搏夺获的QRS波。接下来我们来看4、5、6号，4、5、6号符合介于自身QRS波形态与起搏夺获的QRS波形态之间的状态，换言之就是和谁都不一样，另外起搏脉冲与融合波之间明显相处和谐，我们可以认定这三跳是真性融合波。,2022/12/1,.,25,起搏功能不良,是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能带动心房、心室除极产生
11、相应的P波或QRS波群，标志着起搏功能不良或障碍其中心房起搏脉冲呈固定型发放，但其后未跟随相应的P波，表明心房起搏脉冲未能夺获心房，也未能感知窦性P波，而心室起搏脉冲均能夺获心室，也能感知自身下传的QRS波群；提示DDD起搏器，心房电极感知及起搏功能均异常，提示心房电极脱位所致，心室电极感知和起搏功能均正常,2022/12/1,.,26,感知功能,感知功能：起搏器内设的感知器能随时检测到患者一定幅度的自主心电活动（起搏器识别一定幅度的P 或R）的能力，感知后则抑制起搏器发放1 次起搏脉冲。有感知功能的起搏器称为按需型起搏器，目前临床应用的起搏器都是按需型起搏器。感知灵敏度：感知器能够感知自身或
12、体外电信号的能力感知灵敏度值： 感知器能够感知自身或体外电信号的最低幅度。感知灵敏度值可以调整和程控，感知灵敏度低限值十分重要（0.3mV 5.0mV ），感知灵敏度的数值越小，感知灵敏度就越高。,2022/12/1,.,27,感知功能不良,感知不良：起搏器不能感知心脏的自主除极波，心电图表现有自主的心脏除极波时，其后仍有起搏脉冲的发放。感知不良主要原因有不恰当的感知灵敏度、自身心房波或心室波过小（例如房颤时P波变小）、电极脱位以及穿孔也会造成感知不良；处理：调整感知灵敏度至更灵敏，即将灵敏度数字调小；将感知极性调整为双极（确认为双极电极且工作良好）。,2022/12/1,.,28,感知功能不
13、良,2022/12/1,.,29,感知功能过度,感知过度：起搏器将其他电信号误认成心脏的自主除极波，进而抑制起搏器发放起搏脉冲，心电图表现为既无自主心律又无起搏心律，而心电图出现较长的间期。过感知。造成过感知的主要原因有肌电干扰、电磁干扰、绝缘层破损、感知参数设置不当等。处理：可以通过将单极感知模式改为双极感知模式（必须确认起搏电极本身为双极电极且环路良好）；调整感知灵敏度参数至较不灵敏，对于过感知即为将感知灵敏度数字调大；远离干扰源等；程控无效且严重影响起搏功能则需更换导线。,2022/12/1,.,30,健康教育,病情监测学会自数脉搏 连续一周以上，每日脉搏比以前慢了5次或以上，或是低于预
14、定的起搏心率，出现头晕、乏力等不适及时就医 不要抚摸起搏器植入部位。自行检查该部位有无红、肿、热、痛等炎症或出血现象，出现不适及时就医。洗澡时间最好是术后3周后，不要揉搓起搏器部位皮肤，不穿过紧的内衣。,2022/12/1,.,31,健康教育,埋入起搏器的手臂，3个月内，术侧肢体及肩关节避免做剧烈运动，如：外伸、外展、抬高肩关节及拍背等活动，以免电极脱落及移位。2-3个月导线与心脏组织基本长牢，以后生活中，术侧上肢功能锻炼要遵循循序渐进的原则，避免手术侧肩部负重或做剧烈重复的甩手动作、打网球、羽毛球等。,2022/12/1,.,32,日常家用电器不会对起搏器功能造成影响,靠近时有影响：手机、大
15、功率对讲机、电焊机、金属探测仪、手持电钻机。,2022/12/1,.,33,乘机前向安检员出示起搏器卡片, 避免安检时对起搏器造成影响。安检人员可能会用一支手持式扫描笔进行搜身。如果是这样,重要的是告诉他们搜身应快速进行,并应避免使扫描笔在植入式起搏器的上方停留1秒以上。,2022/12/1,.,34,严重影响,严重影响，不可靠近：高压设备、大型电动机、发电机组、雷达、广播天线、有强磁场的设备、电锯、电弧焊接设备,2022/12/1,.,35,没有影响：超声检查、核医学检查、肺灌注/通气扫描、CT、X线检查、心电图。有影响，但可采取保护措施：电针治疗仪、体外震荡碎石机、电休克治疗、超声洗牙机（
16、去牙石）。有影响，应避免：磁共振（MRI）、电刀、电烙器、短波/微波透热治疗、高/低频治疗仪、放射治疗、射频消融术、经皮神经刺激,医疗设备对起搏器的影响,2022/12/1,.,36,随访时间,起搏器植入后随访时间与患者临床情况变化及植入的起搏器类型有一定关系，一般而言，要求植入后1、3、6个月各随访一次，以后每3个月半年随访一次，依起搏器类型及病情变化而定。,2022/12/1,.,37,几种常见情况的处理,患者无意中进入高压电磁场或不小心超越了手提电话与起搏器的安全距离时，患者会出现心悸等异样感觉不必惊慌，立即所处之地或是移开电话，起搏器会很快恢复。,A,起搏器遭到严重撞击，或患侧肢体多度
17、负重时，起搏器可能工作异常，甚至导线断离，患者会出现不适，严重者出现黑朦、眩晕等症状，应立即停止活动，将患肢制动，并携带起搏器卡就医。,B,植入ICD的患者，可以游泳，但是多次发作和电击的患者应避免在水中运动，患者无论何时收到电击，都应及时就医。,C,2022/12/1,.,38,感谢您的聆听,2022/12/1,.,39,2022/12/1,.,40,2022/12/1,.,41,融合波与伪融合波,1 2 3 4 5 6 7 8设置的基本起搏频率60120次/min，V1导联显示频率75次/min，QRS波群呈R型，R波挫折，时间0.13s；第2个搏动为提前出现形态正常QRS波群，其前无相关
18、的P波，为室性早搏伴波形正常化；第3个搏动为DDD起搏，其QRS波形与窦性下传略异，系心房起搏脉冲夺获心房后经房室交接区下传心室与经A-V间期触发心室起搏两者所形成的室性融合波所致；可见心室起搏脉冲重叠在第1个、第48个自身QRS波群中形成伪室性融合波。,2022/12/1,.,42,2022/12/1,.,43,起搏心电图分析步骤,Step One 这是一个单腔起搏器还是一个双腔起搏器（很多时候我们看到一份心电图，在不明确起搏器型号状态或者程控参数时需要自己做出判断）；Step Two 起搏是否正常；Step Three 感知是否正常；Step Four 异常的起搏心电图表现是否与起搏器功能有关。,2022/12/1,.,44,永久起搏器适应症,心脏传导阻滞的患者有头晕等症状病态窦房结综合征ICD治疗恶性快速心律失常三腔起搏器治疗充血性心脏衰竭颈动脉窦过敏肥厚性梗阻性心肌病,/10/29,.,45,
