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1、连续性肾脏替代治疗技术及临床应用,四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣,Continuous Renal Replacement Therapy(CRRT),连续性肾脏替代治疗,连续性血液净化,Continuous Blood Purification (CBP),CRRT优点,血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充 持续而平稳地控制氮质水平有效地消除组织水肿,常规血透与CRRT的比较,CRRT基本原理,血液经过高通透性膜水和溶质跨膜转运输入含有生理浓度电解质的置换液,CRRT 溶质清除机制,弥散: 对流: 吸附:,DiffusionConvection,对流 vs. 弥散,小分子
2、溶质弥散清除为主中、大分子溶质对流清除为主,血液滤过器（Hemofilter）,Anatomy of a Hemofilter,blood in,blood out,dialysatein,dialysateout,Outside the Fiber (effluent)Inside the Fiber (blood),Cross Section,hollow fiber membrane,置换液 符合生理特征的电解质溶液 可以个体化调节溶质成分 用于补充因CRRT丢失的体液或用于纠正体内水、电解质、酸碱紊乱,合并多器官功能障碍综合征(MODS)的ARF患者预后极为凶险传统的间歇性血液透析(I
3、HD) 并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率,CRRT发展过程,死亡率,时间,1977年Kramer 首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用治疗重症ARF。1983年Lauer 对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。,经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列连续性血液净化治疗方式,统称为CRRT。CRRT临床应用于重症ARF及非肾脏疾病重危患者已取得令人鼓舞的进展，成为主要治疗方法之一。,CRRT技术简介,CRRT技术命名CAVH: Continuous arteriovenous hemofiltrationCVVH: Continuous
4、 venovenous hemofiltration CAVHD: Continuous arteriovenous hemodialysisCVVHD: Continuous venovenous hemodialysis CAVHDF: Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVHDF: Continuous venovenous hemodiafiltrationSCUF: Slow continuous ultralfiltrationHVHF: High vlolume hemofiltration CHFD: Continuous h
5、igh flux dialysisCPFA: Continuous plasma filtration absorption 第一届国际CRRT学术会议,1995,以对流的原理清除体内大中小分子物质。 每天可超滤12-18L的液体，连续进行，模拟肾小球滤过功能。,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过( Continuous arteriovenous/ venovenous hemofiltration，CAVH/CVVH),80年代后广泛用于治疗-重症ARF-水电解质及酸碱失衡-MODS,SIRS,SepsisCVVH已经取代CAVH,连续性动-静脉（静脉-静脉）血液滤过(CAVH/CVVH
6、),以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低，不补充置换液,缓慢连续性超滤,( Slow continuous ultralfiltration，SCUF),临床主要用于：-顽固性水肿-难治性心衰-心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者。,缓慢连续性超滤(SCUF),高容量血液滤过,( High vlolume hemofiltration，HVHF),定义：持续进行CVVH，每天输入置换液50L，则称为HVHF。Bommel等认为，置换液量50 Ld可以降低血浆细胞因子水平。,Effect of different doses of CVVH on survival,
7、Ronco et al. Lancet 2000,Group 3 = 45 ml/h.kgGroup 2 = 35 ml/h.kgGroup 1 = 20 ml/h.kg,Cytokine changes,Cole et al. Int Care Med 2001,弥散为主 应用低流量血滤器 逆向输入透析液 CVVHD已取代CAVHD,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析( Continuous arteriovenous/ venovenous hemodialysis, CAVHD/CVVHD ),1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点： 能更多地清除小分子物质，对于
8、重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25 mmolL以下； 每小时平衡液量减少。,连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD),在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点 对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中大分子物质。CVVHDF已取代CAVHDF。,连续性动-静脉(静脉-静脉)血液透析滤过(Continuous arteriovenous/ venovenous hemodiafiltration, CAVHDF/CVVHDF),1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验。认为生存率提高的原因是：-清除炎性介质同时可以有效
9、控制氮质血症；-滤器膜生物相容性好，减少了炎症因子的活化。,连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF),以CVVHD为基础，通过控制血滤器两端的跨膜压，使血滤器动脉端为正超，静脉端为反超。 弥散和对流清除作用同时存在。可在显著减少置换液使用量的情况下，清除大、中、小分子物质。,连续性高流量血液透析(Continuous high flux dialysis ,CHFD),CHFD是对流及弥散最优化的结合，弥补CVVHD对中分子物质的清除不足。适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者。CHFD是不用置换液的CVVHDF,连续性高流量血液透析(CHFD),应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸
10、咐净化治疗后的血浆返回体内,连续性血浆滤过吸咐（Continuous plasma filtration absorption, CPFA),CPFA选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，减少低血压发生率，最终降低死亡率。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。,连续性血浆滤过吸咐(CPFA),CRRT技术进展肾小管辅助装置(renaltubule assist device，RAD)重症ARF仍有较高死亡率肾缺血或中毒引起肾小管间质功能的丧失透析和滤过仅仅替代了肾小球的滤过功能,1997年Humes提出生物人工肾小管辅助装置(RAD)RAD是将哺乳动物的近曲小管细胞形成小管结构后
11、植入透析器的中空纤维膜，发挥肾小管重吸收及其他作用，弥补单纯透析及滤过功能的不足。,RAD应用示意图,经体外实验证实RAD可以大部分模拟肾小管的生理功能。存在的问题： RAD目前尚停留在体外动物实验的阶段。 是否具有良好生物相容性？ 上皮细胞体外存活时间较短。,CRRT临床应用,1、ARF合并心血管功能衰竭、血流动力学不稳定 间歇性血液透析快速排除液体，易加重血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。 CRRT可作缓慢持续的液体清除，血流动力学稳定。因此，CRRT可预防这种肾损害。,肾脏疾病的应用,2、ARF伴脑水肿 透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状
12、。 CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的治疗。,3、ARF伴高分解代谢 患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在IHD受到限制。 CRRT能保证持续清除多余的液体，为营养供给创造条件，也能很好地控制氮质血症。,5、ARF伴ARDS ARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性。 CRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持。 CRRT对ARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制ARDS发展。,6、 慢性肾功能衰竭合并严重并发症：尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症性神经病变,CRRT可清除炎性介质及其它内源性
13、毒性溶质，已被广泛应用于许多非肾脏疾病的治疗。,非肾脏疾病的应用,1、 全身炎症反应综合征或全身性感染： 大量的研究报道， CRRT可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。 但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRT对全身感染病人预后的影响。,AuthorMembrane Adsorption ofConvection of Kellum et al. 1998AN69 TNFa, IL6, IL-10Hoffmanne et al, 1995 PA C3a, C5a, IL-8Andreasson et al, 1993PA C3a, C5aRiegel et al, 1995
14、PS and PAN C3a, C5a, IL-6Journois et al, 1996 PAN C3a, TNF, IL-1,6,8,10Gasche et al, 1996PAN factor Dvan Bommel et al, 1995 PS and PAN TNF minimal for TNFBellomo et al, 1993 PAN TNF, IL-1Tonnessen et al, 1993 PS IL-1, not IL-6Millar et al, 1993PA IL-6Bellomo et al, 1995 PAN IL-6, IL-8Heidemann et al
15、, 1994 PS TxB2Staubach et al, 1989 PA TxB2 and 6-keto-PGF,CRRT对炎性介质的清除,死亡率,(Liano F, Kidney Int 1998;53:S 16-24),ARF APACHE II 评分与死亡率,APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分,Blood Purif 2001;19:329346,CVVH对重症胰腺炎APACHE II评分的影响,2、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）： CRRT清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分； CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺
16、损伤的发生率；二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。,结论: 血液滤过可以改善肺气体交换功能 、提高氧饱和度, 有助于治疗ARDS.,Blood Purif 2002;20:305323,3、心肺体外循环 心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。应用SCUF或CVVH治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。,4、 充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。 部分顽固性心力衰竭对利尿剂、血管扩张剂等无反应。 应用SCUF或CVVH可有效地
17、清除水、钠负荷。,5、 肝功能衰竭与肝移植术后： 在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,6、 严重的电解质、酸碱失衡重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）,应用CRRT治疗肝肾联合移植病人,结论：:CRRT可以维持电解质、血流动力学的稳定, 是肝肾联合移植中的有效治疗措施. 可能会改善器官移植患者的预后。,Blood Purif 2003;21:129137,7、 挤压综合征与横纹肌溶解综合征： 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。 应用持续血液滤过（CVVH）或血
18、浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。,8、 肿瘤溶解综合征： 可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（CVVHD）。,9、 药物过量或中毒：,在血液灌流后使用CVVH治疗严重毒鼠强中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的血浆毒鼠强浓度。Blood Purif 2004;22:229247,10、高热： 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,Acute Renal
19、 Failure in ICU,外科医生/ICU医生维持组织氧供 增加心输出量改善通气维持血压 控制高代谢提供足够营养 治疗原发病,治疗目标,肾科医生液体管理溶质控制电解质平衡酸碱平衡,CRRT技术,Reasons for CRRT,Mehta et al. : Am J Nephrol 1999,接受与未接受CRRT治疗生存率比较,CRRT% no-CRRT% SignificanceAPACHE II 29 21 (13 of 62) 20 (5 0f 25) n.s.Failing organs 5 18.2 (2 of 11) 25 (3 of 11) n.s. APACHE II：急性生理、年龄、既往健康状况评分 (Bellomo R. et al. Nephron 1995),结论,CRRT 为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。CRRT 并不是万能药，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。尚没有证据表明哪一种CRRT治疗模式更能够提高生存率。CRRT的研究不断深入，临床应用前景广阔。,常见CRRT机器设备,Fresenius ADM08,Gambro Hospal Prisma,B.Braun Diapact,谢谢,
