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1、,肝硬化顽固性腹水的诊疗进展北京地坛医院刘庄,内容纲要肝硬化腹水的发生机制肝硬化顽固性腹水的定义肝硬化顽固性腹水的对策寻找及纠正引起利尿失效的因素:5个因素合理使用利尿剂其他治疗措施:排放腹水、自身腹水回输、腹腔-颈静脉转流术(PVS)、经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPS)肝移植,肝硬化腹水的发生机制充盈不足学说:门脉高压、淤血一静水压增加;低蛋白血症一胶体压下降;淋巴液回流量增加是腹水的始动因素。有效血容量不足激活RAAs(肾素一血管紧张素一醛固酮系统)、ADH(抗利尿激素)导致钠水潴留是使腹水持续的因素泛滥学说:钠水潴留是肝硬化腹水形成的的始动因素。腹水形成之前已有钠水潴留、血容量扩张、淋
2、巴流量增加以至液体泛滥于腹腔周围动脉扩张学说:肝硬化一周围血管扩张一有效循环血量相对不足(充盈不足)一交感神经系统、RAAS、AVP(精氨酸加压素)一钠水重吸收补充以扩张的血管(泛滥学说),肝硬化腹水的发生机制肝硬变灭沿以ADH肝静脉回流受阻,门脉高压肾血流量+=GFR灌注压Na, HO肝肠淋巴生浆容量利钠激米滑留成大于回流循环血量心房肽?水,肝硬化顽固性腹水的定义腹水量较大持续3个月以上对常规利尿疗法失去反应每天限制钠盐氯化钠5克、使用最大剂量利尿剂仍无效对水、钠均不能耐受(尿钠50mmo1/d为钠耐受,10mmo1/d为钠不耐受;5%葡萄糖20ml/kg静滴,尿量1ml/min为水耐受,1
3、ml/min为水不耐受)常伴有低血钠与高血钾(血钠130mmo1/、24小时尿钠10mmo1、尿钠/尿钾0.5)肾血流量(RPF)和肾小球滤过率(GFR)均明显下降,GFR常50mL/min(GFR正常参考值80100mLmin,根据 Arroyo等分型方法将肝硬化腹水分为三型型单纯型腹水型张力性腹水型顽固性腹水GFR正常正常50 mmol/L 10-50 mmol/L35gL2535gL130mmoL130 mmol/L不易纠正的低钠血症,利尿药抵抗性腹水:对限制钠盐饮食(50mmol/d)和强大利尿药缺乏反应,以致腹水不能消除或不能阻止早期复发(开始治疗4周内)利尿剂难治性腹水:在使用利尿
4、药时出现并发症,妨碍了利尿药的疗效按照国际腹水协会的定义和 Arroyo等分型,顽固性腹水通常将其分为两种亚型,对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂(螺内酯400mg/d和呋噻米160mgd)无效的腹水治疗性腹穿放腹水后很快复发利尿治疗失败表现为应用利尿剂但体重降低很少或无降低,同时尿钠的排出低于78mmod利尿剂导致有临床意义的并发症,如肝性脑病、血肌酐20mg/dL、血钠60mmoL2004年美国肝病学会关于肝硬化顽固性腹水的阐述,寻找及纠正引起利尿失效的因素有效血容量不足电解质紊乱严重的低蛋白血症自发性细菌性腹膜炎肝肾综合症,有效血容量不足有效血容量减少和肾血流灌注不足是引起顽固性腹水的重要原因由于大量液体存在于第三间隙,有效循环血容量减少,肾灌流不足,由于GFR降低,利尿剂难以发挥作用有效血容量不足在临床上往往表现为尿量逐渐减少,精神委靡,烦躁不安,重者可出现血压下降,
