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1、诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉,目的与要求,掌握：诊断性检查及介入性治疗的麻醉处理原则熟悉：常用的诊断性检查和介入性治疗的麻醉选择、麻醉处理要点及其并发症了解：诊断性检查及介入性治疗的麻醉特点,麻醉特点,工作模式和方法的改变 麻醉质量要求高monitored anesthesia care, MAC 工作环境特殊 造影剂的不良反应 特殊并发症的防治,工作环境特殊ASA关于手术室外麻醉推荐的指南供氧源吸引器废气排除系统必要的装备、药物和监护仪器电源接头照明空间要求急救设备通讯设备专用安全代码,麻醉处理原则,麻醉方法简便有效，对心血管和呼吸系统抑制轻微 麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检
2、查和治疗的要求 苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院 术后恶心呕吐发生率低，并发症少 麻醉恢复质量高，很快恢复到正常的心理、生理状态,麻醉具体要求,认真做好麻醉前准备 麻醉前尽可能消除病人紧张和恐惧心理，采取适当措施减少麻醉并发症，增加安全度对术中的病情变化及意外要有足够的心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度麻醉深度一般只需维持生命体征稳定、不呛咳、不躁动，无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤密切配合，主动了解检查的进度，估计检查时间的长短，灵活调节麻醉深度 强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用,病人的选择,适应证：大多数病人均为A
3、SA分级III级 近几年认为ASA分级IIIIV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑,病人的选择,禁忌证：健康状态差于ASA III 级困难气道，不易气管内插管早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童手术出血量大的手术术后严重疼痛凝血功能障碍近期内滥用药物者心理缺陷者等,麻醉前准备和用药,术前必须强调严格禁饮禁食成人术前禁食12h，禁饮3h过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更严格，即术前禁食12h、禁饮4h小儿遵循原则 麻醉前用药成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及2受体激动剂的应用,常用的麻醉方法,局部麻醉 神经及神经丛阻滞 椎管内阻滞 基础麻醉 神经安定镇痛麻醉 全身麻醉 MAC技术,麻醉后恢复与离院标
4、准,麻醉后恢复分三期 I期：即病人从麻醉中清醒，目标是病人恢复自主反射、能按指令行动此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征 II期：恢复目标是达到离院标准，此期应有一般护理III期：恢复目标是完全恢复生理和心理状态,离院标准：生命体征稳定在1h以上意识和定向力恢复正常，下肢感觉和肌张力恢复正常坐起与走动无眩晕、无恶心和呕吐，闭眼站立无摇摆不稳现象无剧痛，无出血,CT和MRI检查的麻醉,目的：保持检查中平静不动麻醉处理：合作或大龄儿童可行NLA ；婴幼儿、病危或昏迷不合作的病人需镇静或气管内插管麻醉 并发症：呼吸道阻塞、呼吸抑制、反流误吸、循环抑制及颅内压进一步
5、增高等多与术前病情估计不足、镇痛药相对过量有关,CT和MRI检查的麻醉,具体方法：CT：10minprop12mg/kg诱导后，以25g/kgmin维持，改变头位时增加输注速度或单注射婴儿可直肠灌注水合氯醛3050mg/kg 婴儿可肌肉注射1.252.5%硫喷妥钠1520mg/kg,CT和MRI检查的麻醉,MRI (4050min)工作环境在高磁场内限制金属物品，麻醉者无法接近患儿头部观察病情和进行心肺听诊丙泊酚因为时效短并不具有优势，麻醉用药常用咪达唑仑、硫喷妥钠等麻醉效果关键在于首次用量要够,脑部检查的麻醉,脑血管造影的麻醉 麻醉前准备同全身麻醉麻醉处理 合作者可在局麻或局麻加强化麻醉下施
6、行脑血管造影术，在造影前应给予适量NLA儿童和浅昏迷不能合作者，需采用基础麻醉或全身麻醉 全身情况极差者：静脉复合麻醉或吸入麻醉,脑血管造影的麻醉并发症：失血颈动脉血肿注射造影剂可因血管扩张导致暂时性低血压高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿、血栓形成、心脏停搏,心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉,麻醉前准备同全身麻醉成人在检查前1h，可肌注咪达唑仑或适量镇痛药4岁以下小儿不用术前药4岁以上小儿可予适量术前药，但不用阿托品，以免引起窦性心动过速紫绀型先天性心脏病病人术前可用吗啡0.lmg/kg,心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉,麻醉处理：主要是针对小儿病人，使其安静无痛，保持循环稳
7、定及呼吸道通畅局麻，必要时静脉注射咪达唑仑0.20.3mg/kg 对不合作或检查治疗时间较长者可行基础麻醉、NLA或全麻。芬太尼2g/kg加咪达唑仑0.1mg/kg缓慢静注氯胺酮静注可使血压升高，影响检查结果面罩高氧流量进行浅全麻对全身情况差或紫绀型婴幼儿以气管内插管或喉罩全麻较安全,心血管系统检查和心导管介入性治疗的麻醉,并发症的防治：心律失常：偶尔出现期前收缩、AVB低血压：缺氧、麻醉过深、失血或导管剌激致心律失常等引起 心力衰竭、急性肺水肿：心肌梗死：主要发生于冠状动脉造影术 呼吸抑制：主要为麻醉不当所致 急性脑缺氧性晕厥：导管通过狭窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧诱发漏斗部痉挛而引起,
8、气管、支气管镜检查的麻醉,择期：主要用于肺和呼吸道疾病的诊断急症：气道异物的取出麻醉前准备：术前药除给阿托品外，镇静镇痛药以不抑制呼吸为度麻醉处理 ：表面麻醉 、全身麻醉-OH、咪达唑仑、NLA氯胺酮、丙泊酚、芬太尼等,消化道内镜检查术的麻醉,合理的镇静技术： MAC技术，实施镇静麻醉 减少病人的不良感受，提高对检查的耐受性稳定心肺功能，防止心、肺并发症 禁忌证：有镇静药过敏史；孕妇及哺乳期妇女； 易引起窒息的疾病；胃潴留者和急性上消 化道大出血等慎用：严重鼾症、心动过缓者及过度肥胖者,消化道内镜检查术的麻醉,麻醉处理 ：咪达唑仑、丙泊酚、芬太尼及其衍生物和氯胺酮 小剂量咪达唑仑(1.52mg
9、)伍用丙泊酚(11.5mg/kg)为首选并发症 呼吸系统、心血管系统、其它,麻醉监测管理（MAC）,MAC定义（ASA）是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗实质：介于全麻和局麻之间，镇静镇痛与(或不与)局部麻醉结合的一个新领域,麻醉监测管理（MAC）,应用范围上、下消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术，各种血管造影、介入性诊断及治疗，牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石，体表包块和病灶切除及其它整容外科手术，关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术，膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术，经阴道子宫
10、切除及修复术，会阴部手术，局部和区域麻醉需要镇静的病人，ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人,麻醉监测管理（MAC）,宗旨 通过监测生命体征，不危害循环呼吸的条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期药物选择 镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯；镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺；止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸；2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等。吸入性麻醉药：N2O、低浓度的挥发性麻醉药如七氟烷、地氟烷等；拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等,麻
11、醉监测管理（MAC）,给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠给药等给药技术有间断性分次给药和连续泵入；控制方式有病人自控镇静(patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静静脉给药在成人较普遍，儿童肠道给药易于接受,麻醉监测管理（MAC）,实施方法 无固定格式镇静药/镇痛药方案的选择是建立在预知手术操作所致疼痛程度和操作所需条件的基础上如果手术相对无痛，主要考虑抗焦虑，只需用咪达唑仑即可；如果手术无痛但要求病人固定体位，应用小剂量丙泊酚即可达到预期效果；如预测术中有短暂疼痛，则应给丙泊酚联合快速短效的阿片类镇痛药；如是在区域麻醉下进行的手术，可输注咪达唑仑或丙
12、泊酚以达到满意的镇静水平,麻醉监测管理（MAC）,丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期35min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.51.0gkg-1，维持0.050.25g/ kgmin，用于MAC具有显著的优点,麻醉监测管理（MAC）,MAC的监测 血压、心率和心电图是循环监护的基本要求监测镇静水平 Ramsay评分警惕性镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS)脑电图-双频指数(EEG-BIS),麻醉监测管理（MAC）,MAC恢复期
13、管理及离院标准生命体征平稳至少1h定向力恢复正常能自主行走且不伴头晕仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应由麻醉医师和手术医师共同签署术后回家期间注意事项，及需要帮助时联系地点和人员病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看,麻醉监测管理（MAC）,并发症 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉(1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268) 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h的手术，围术期并发症发生率为1:155，而长于3h为1:35,麻醉监测管理（MAC）,并发症 促成与麻醉相关并发症的最常见因素气道梗阻误吸支气管痉挛严重心律紊乱镇静不易过深，气道通畅的维持应有保障，适当的监测，专业人员在场负责给药和监护,
