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1、肺栓塞诊断、治疗、预防丁香园战友qdyyscg,北京协和医院路慰萱教授微访谈部分精彩总结,前言,谨以此幻灯片向路慰萱教授致敬，感谢路教授 如此精彩的回答，让我们收益匪浅 此PPT仅精选了部分回答内容，并尽量维持原问答语言，但限于篇幅，对部分提问内容进行了概括性总结，以便语言更简练，特此说明。,外科手术后出现肺栓塞是否需要溶栓？,外科大手术后出现肺栓塞暂不考虑溶栓。骨折病人出现肺栓塞，何时能手术？何时能手术，应当根据出血风险决定。对于下肢深静脉血栓病人，如果血栓已经机化，是否需要放置滤网预防肺栓塞？不需要,对于外科手术后(结肠癌根治术后)预防深静脉血栓、肺栓塞低分子肝素钙如何使用？,对于高危的结
2、肠癌外科手术患者，通常在术前或术后12小时进行低分子肝素钙抗凝，用一个剂量即可。使用时间应当取决于患者VTE危险的程度，一般是两个星期，最长可以延长到35天左右，注意评价患者是否合并高出血风险，如果出血风险高，应当进行物理预防，等待出血风险降低后联合药物预防。,溶栓的适应症：,急性大面积PTE，特别是血流动力学不稳定者；原有心脏疾病的急性次大面积PTE引起循环衰竭者；危重复发性PTE；急性PTE伴有难治性低氧血症或严重呼吸衰竭也可尝试进行，但目前尚未循症医学证据。,肺栓塞二次溶栓的指征及反指征？二次溶栓的时机及方法？,通常急性大面积肺栓塞溶栓治疗只需进行一次；如溶栓后原正常肺组织新出现较大面积
3、肺栓塞，在无出血并发症时，可进行第二次溶栓；而对初次溶栓治疗无反应，即有持续血流动力学不稳定和右心功能不全者(约占8%)，特别是肺动脉主干或主要分支被栓子阻塞的，目前多推荐介入治疗，经静脉导管碎解和抽取血栓或外科肺动脉血栓摘除术(病死率和PTE复发率均低于二次溶栓)。对发病时间较长(有时病程难以确定)，如一次溶栓治疗无效无需进行第二次，否则不仅可加重病情，还可引起出血危险。重复溶栓治疗应在首次溶栓复查后(通常在第二天)出现上述情况时进行，溶栓药的剂量通常小于首次剂量，药物种类可与首次相同，但链激酶例外。,肺栓塞溶栓时间窗：,溶栓越早越好，虽然时间窗设为14天，但是有时超过此期限后溶栓治疗效果依
4、然不错。对于大面积肺栓塞，不溶栓只抗凝可以吗？还是应当权衡病人病情的危重程度和出血风险，如果病情危重而出血风险低，还是应当进行溶栓治疗，反之可暂时抗凝治疗，随病情演变再决定是否进行溶栓。对于重症无条件寻找影像学证据又需溶栓时，如何把握？床旁下肢静脉超声或心脏超声，如果阳性可考虑进行溶栓。,慢性肺栓塞在CT上有那些表现？,新鲜血栓呈圆形凸出，充盈缺损常位于肺血管中心(如偏心性或附壁血栓性充盈缺损，与管壁呈锐角)，被梗阻的血管增宽。陈旧性血栓成圆凹形，常附着在血管壁，并与管壁呈钝角，被梗阻的血管变窄，管壁不规则增厚。,确诊下肢静脉血栓形成患者围手术期抗凝问题：,为避免UFH、LMWH发生最大抗凝作
5、用出现在大手术后68小时，抗凝治疗可在大手术后1224小时进行，为便于调节剂量和控制抗凝强度，一旦发生出血，可用鱼精蛋白有效中和。推荐首选UFH抗凝治疗(普通肝素不使用首剂负荷量，4小时有检查APTT)。如果手术部位有出血应推迟抗凝治疗。手术后使用的抗凝剂量宜比常规剂量略小，抗凝强度较小。治疗中应密切观察患者血压、血小板、血红蛋白以及有无出血情况，尤其是手术部位。围手术期如必需溶栓治疗者应延缓，必要时采用导管碎栓、取栓、局部溶栓介入治疗方法。适应症 (1)在术后2周； (2)有出血潜在危险。此外可放置腔静脉滤器，但应当慎重。,急性肺栓塞患者，心脏超声可有那些提示？,心脏超声提示肺栓塞的间接征象
6、： (1)右室壁局部运动幅度降低； (2)右心室和/或右心房扩大； (3)右心室横径/左心室横径增大； (4)右房室内血栓； (5)室间隔左移运动异常； (6)左室腔变小呈“D”字形； (7)近端肺动脉扩张； (8)三尖瓣返流速度增快2.8m/s和返流压差30mmHg； (9)下腔静脉扩张（吸气时不萎陷）。,心脏超声提示肺栓塞的直接征象：,右房、右室和主肺动脉内血栓的征象。心脏超声对诊断肺栓塞的意义：心脏超声特别适合危重或者因为手术创伤而无法移动的病人，对于诊断有很大帮助；心脏超声对临床分型和危险分层、评估预后(右室功能障碍者预后较差)、鉴别急性PTE和慢性血栓性肺动脉高压、除外疑似急性PTE
7、的急性心肌梗死、主动脉夹层、心包填塞等其他心脏危重症及指导治疗均有重要价值。,PTE临床可能性评分方法(Geneva方法)：,(1)PTE或DVT病史，2分；(2)心率100次/分，1分；(3)近期外科手术史，3分； (4)年龄6079岁，1分； 预测可能性分级： 80岁，2分； 低度可能：04分 (5)PaCO236mmHg，2分； 中度可能：58分 3638.9mmHg，1分； 高度可能9分(6)PaO248.7mmHg，4分； 48.759.9mmHg，3分； 对PTE阳性预测值分别为： 6071.2mmHg，2分； 10% 38% 81% 71.382.9mmHg，1分；(7)肺不张，
8、1分；(8)左或右侧膈肌抬高，1分。,PTE临床可能性评分方法(Wells方法)：,(1)既往PTE或DVT病史，1.5分(2)心率100次/分，1.5分；(3)近期手术或者卧床，1.5分；(4)DVT临床体征，3分；(5)诊断为其他疾病的可能性小于PTE，3分；咯血，1分；(6)肿瘤，1分。 预测可能性分级： 低度可能01分 中度可能26分 高度可能7分 对PTE阳性预测值分别为4% 21% 67%,DVT临床可能性评分方法(Wells方法)：,(1)恶性肿瘤进展期(化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月)，1.0分；(2)瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定，1.0分；(3)近期卧床大于3天或12周
9、内接受了全麻或局麻下的大手术，1.0分；(4)沿深静脉径路局部触痛，1.0分；(5)腓肠肌、腘窝、大腿肿胀，1.0分；(6)与无症状侧下肢对比，小腿周径增大1cm(标准测量位置在胫骨粗隆下10cm)，1.0分；(7)患侧下肢凹陷性水肿，1.0分；(8)浅静脉侧支循环(无浅表静脉曲张情况下)，1.0分；(9)有与DVT同样可能性的其他诊断，-2.0分 预测可能性分级： 低度可能0分 中度可能12分 高度可能2分 其对DVT阳性预测值分别为5% 20% 80%,为排除肺栓塞而做的肺部血管增强扫描有什么注意事项？,CT检查不是作为排除肺栓塞的检查，还是要首先进行临床可能性评估等措施来评估。只有肺栓塞
10、高度可疑的病人可做CT。因为放射剂量大，对于妇女尤其是妊娠病人慎用。肾功能不全、造影剂过敏的患者应慎用。长期抗凝的患者手术前后如何应用：手术前5天可以停华法林手术前3天加用低分子肝素2天手术前1天停低分子肝素手术当天通常恢复用华法林，在此期间应监测INR 。,肺栓塞病人全身静脉溶栓效果不佳，能够进行介入溶栓吗？,一般情况下，不主张进行介入溶栓对于溶栓效果不好的患者，应当首先确定诊断是否明确，是否是慢性血栓性肺动脉高压而非急性肺栓塞。 肺栓塞病人卧床多长时间？指南里面强调在有效抗凝情况下，可以尽早活动。但是因为中国的国情，往往要求病人卧床2周。,护理肺栓塞病人要注意哪些问题？,对高度疑诊或确诊P
11、TE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图、及动脉血气的变化；对血流动力学不稳定的急性大面积PTE患者可收入ICU病房；限制液体入量，一般控制在约5001000ml，过度容量负荷将加重右室衰竭；如果准备溶栓治疗应尽量避免有创检查及多次静脉穿刺；对高度疑诊或确诊下肢近端(髂股静脉) DVT的患者，为防止新鲜栓子脱落，一般要求卧床休息10天(已建立有效抗凝治疗者卧床时间可适当缩短)，并保持大便通畅，避免用力；当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻度活动(在起床活动时需穿梯度加压弹力袜或弹力绷带)；对于下肢或上肢DVT伴有持续性水肿或疼痛者可抬高患肢局部湿热敷；有焦虑和惊恐症状的患者应安
12、慰并适当使用镇静剂及小剂量抗焦虑药；有胸痛者可给予止痛剂：吗啡、杜冷丁，发热咳嗽等予对症治疗；为预防肺部感染和治疗静脉炎可用抗生素。,安装下腔静脉滤器适应症：,急性下肢近端(或上肢)DVT而存在全剂量抗凝治疗禁忌症或有出血抗凝并发症的患者；下肢近端大块DVT溶栓治疗前及经充分抗凝治疗后仍反复发生肺血栓栓塞症的患者；PTE复发高危患者存在全剂量抗凝治疗禁忌症或并发症；因CTEPH进行肺动脉血栓内膜剥脱术者。结论：不推荐在抗凝基础上常规使用下腔静脉滤器，一旦使用，应当终生抗凝。,关于利伐沙班的应用问题：,一方面利伐沙班价格昂贵，缺乏测试抗凝活性的实验，缺乏拮抗剂，对于中重度肾功能不全和老年患者资料
13、还比较少，临床实验和随访时间目前都小于两年，所以利伐沙班还有待长程用药，对其疗效进行安全性和有效性的观察。女性抗凝治疗中出现月经量增多，如何调整华法林剂量？可考虑把抗凝强度减弱，临时把INR控制在1.5左右。,CTPA在肺栓塞诊断中的价值：,CTPA属解剖显像，随着新一代16层和64层等多排螺旋CT的问世(显示1mm层厚、0.6mm间距重建图像对亚段肺动脉的显示率达96%，对5级肺动脉的显示率达72%)，由于敏感性83%(结合CT静脉造影敏感性90%)和特异性96%，结合一致的临床可能性评估，阳性预测值和阴性预测值高(如果结果与临床可能性评估不一致，需结合其他检查)，又属无创检查，安全性好，也
14、适合重度肺动脉高压和老年患者，操作快捷，较经济，已成为最常用的急性PTE确诊手段，基本可替代肺动脉造影。如果在临床上高度怀疑PTE，但是CTPA阴性，可补充做下肢静脉CTV或超声，另外有条件可做VQ显像。,关于脑出血病人肺栓塞的处理：,治疗方面应当权衡脑出血和肺栓塞的严重程度，如果肺栓塞是致命性的，就应该进行抗凝治疗。抗凝治疗推荐使用普通肝素，理由是：其作用快，半衰期短，可利用APTT监测抗凝强度，如果出血可用鱼精蛋白100%中和，这些都优于低分子肝素。脑出血是溶栓的禁忌症。肿瘤病人怀疑肺栓塞，而又无法行影像检查时如何确立诊断？第一，肿瘤病人引起的肺栓塞主要以血栓为主而非瘤栓；第二，肿瘤病人本
15、身往往D-dimer是高的，因此不适合用来鉴别肿瘤患者是否存在肺栓塞。如果其他检查都不能做，就只能做下肢静脉的彩超，如果确定是DVT，结合病人的临床表现，可以诊断肺栓塞。,非ST段抬高型心肌梗塞和急性肺栓塞的鉴别：,急性肺栓塞的心电图主要是右心负荷增加的表现，主要表现为： 1.完全或不完全性右束支传导阻滞； 2.肺性P波； 3.S1Q3T3 4.往往还可以出现在V1-V4的胸前导联的T波倒置，不过这种T波倒置是随着导联由右向左存在由深向浅的变化。结合病人的VTE的危险因素、下肢DVT和心电图的动态变化进行鉴别,肺栓塞病人急诊给予首剂低分子肝素皮下注射治疗有意义吗？,确诊肺栓塞应当进行危险分层，
16、如果属于高危的大面积肺栓塞应当进行溶栓治疗；对于低危的非大面积肺栓塞，应当进行抗凝治疗；对于中危的次大面积肺栓塞应当进行溶栓或者抗凝治疗。,介入治疗肺栓塞的适应症及并发症：,介入治疗的适应症为： (1)动脉低血压(收缩压90mmHg或较基础血压值下降40mmHg)； (2)伴周围低灌注和低氧性休克； (3)需心肺复苏的循环虚脱(晕厥)； (4)超声心动图示右心室后负荷增加和/或肺动脉高压； (5)肺泡-动脉血氧分压差增大(50mmHg) (6)重症肺栓塞溶栓、抗凝治疗禁忌或失败的患者。介入治疗存在一定的并发症，包括： 心血管结构的穿孔和破裂，心包填塞，肺出血，致命性肺栓塞，失血，心律失常，造影
17、剂所致肾病、过敏，血肿，假性动脉瘤和动静脉瘘等。,手术前如何简单有效的评估肺栓塞发生的高危人群？针对高危人群，有效的干预措施有那些？,关于外科患者VTE危险分层： (1)低危：小手术，能够活动； (2)中危：大部分普外科伴VTE危险因素、脊柱外科、妇科、泌尿外科手术； (3)高危：全髋关节置换术、膝关节置换手术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤、盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术。针对高危人群的预防措施包括： (1)低分子肝素或磺达肝葵钠或低剂量普通肝素联合物理预防。 (2)对于出血风险较高的患者，可仅进行物理预防，出血风险降低以后可联合药物预防。,大面积肺栓塞病人，血流动力学异常，需要溶栓，但病人
18、伴有大咯血，应如何治疗？肺栓塞的栓子是红色血栓或是白色或是混合？,现回答第一个问题，应该是红色血栓。关于溶栓的问题，当急性大面积PTE并发咯血，或溶栓抗凝治疗后PTE复发伴咯血，是否溶栓治疗应权衡利弊，并征求家属同意，原则上具备一下几点可以考虑进行溶栓： (1)大面积PTE伴血流动力学不稳定者； (2)原有心肺疾病的急性次大面积PTE； (3)无其他溶栓禁忌症或潜在性出血性疾病者。经验证明，肺栓塞咯血患者经溶栓治疗后，仅少数咯血量增多，多数变化不大，但溶栓治疗前检验患者血型，准备新鲜血浆和抗纤溶酶原活性的药物是必须的。,肺栓塞的早期诊断有哪些关键指标？提早预防该从哪里入手？,当患者出现突发原因
19、不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、低血压/休克、心跳骤停，或胸痛、咯血、X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如同时存在下列一种情况应考虑急性PTE可能： (1)双侧下肢不对称性肿胀或下肢静脉超声检查有DVT者； (2)患者有发生VTE危险因素； (3)症状与心肺体征不相称或难以用心肺基础疾病解释； (4)在创伤、围手术期或较长制动后下床活动时发生； (5)突发明显的呼吸困难，但患者可平卧； (6)急性右心室负荷增加的临床表现； (7)心电图提示有明显右心室符合过重的表现，患者既往无慢性肺部疾病史。 (8)超声心动图提示肺动脉高压和右心室增大、心功能不全的表现，但无右心室肥厚，尤其当左心室功能正常时
20、。对于具备下列高危因素的患者应警惕：卧床大于3天；既往VTE病史；大于40岁；脱水；肥胖(BMI30)；遗传性或获得性易栓症的病人；手术；创伤等。必要时进行药物和物理预防。,肺栓塞溶栓治疗，选择一次性足剂量给药和分层给药这两种方式，那种更好？,急性PTE多数采用一次中等或大剂量、高浓度、较短时间内滴入的方法优于长时间静滴。不推荐常规使用局部肺动脉内导管引导溶栓治疗，因为注射部位出血风险增加。除非联合局部机械碎栓术。不论rt-PA、UK、或者是SK，都能达到改善血流动力学的效果，但rt-PA的溶栓迅速，即刻效果更好，对于高危患者尤为合适。,急性肺栓塞和急性左心衰所致的低氧在临床上有哪些较容易掌握
21、的鉴别方法？,通常急性左心衰所致的低氧程度不一定很重，且这些病人往往出现端坐性呼吸困难，强心治疗效果好。PTE的病人往往低氧程度严重，病人尽管呼吸困难，但是能够平卧，强心剂疗效不佳。骨科下肢手术后发生的栓塞中血栓、脂肪栓塞哪个更常见？脂肪栓塞怎样治疗？最常见的是肺血栓栓塞症。脂肪栓塞激素是最主要的治疗。,关于D-二聚体的临床意义：,血浆DD是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，是特异的纤溶过程标记物。在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng/ml，但血浆DD在手术、创伤、急性心肌梗塞、心力衰竭、妊娠、恶性肿瘤、肺炎等时也可增加，因此特异性低，诊断急性PTE-DVT的价值有限(尤其
22、在老年人、住院患者或手术创伤者)。但在急性VTE临床低度、中度可能性者，对大部分患者，优选高敏检测方法测定血浆DD有安全排除VTE,特别是没有合并其他基础疾病、既往无VTE史和出现VTE样症状时间短的较年轻患者，当DD 500ng/ml时，可除外急性PTE-DVT的存在，无需再做进一步影像学检查。,急性PTE临床可能性评估：,对每一个不明原因发生呼吸困难、呼吸频速、胸痛或晕厥疑似急性PTE临床表现患者，首先应进行急性PTE可能性评估： (1)有否发生VTE危险因素； (2)结合病史、体检和CXR、EKG、BGA检查，综合分型能否除外PTE以外的其他诊断。患者局部上述两项情况属急性PTE高度可能
23、；具有两项之一者属PTE临床中度可能；两项皆无者属PTE临床低度可能。急性PTE(DVT)临床可能性评估也可采用评分方法。对评估为急性PTE(DVT)临床低度、中度可能患者，如联合D-二聚体检查 500g/L，则基本可排除急性PTE(DVT)诊断。采用临床可能性评估可以避免一些不必要的特异性检查，因此值得重视。,肺栓塞发病几率如何？原因是什么？发病时最重要的表现有哪些？最重要的实验室和辅助检查是什么？预后如何？,VTE在西方国家已成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病。症状性VTE年发病率1.0，平均为1.3.VTE是一种受遗传和环境因素影响的多基因、多因素疾病，
24、可以涉及到综合医院的各个学科： 1.任何可引起静脉内皮损伤、血液高凝状态和血液滞留的因素均是发生VTE的危险因素。 2.危险因素越多，越易发生。 3.他们可以是特发的，但绝大多数是继发的，而外科手术、创伤和因急性内科疾病住院患者是发生VTE的高危人群。VTE的症状体征不特异，也不敏感，因此临床诊断不可靠，对每例不能解释的呼吸困难、呼吸急促、咯血或胸痛患者，均应警惕PTE发生可能。常用的辅助检查：D-dimer,下肢静脉和心脏超声，心电图，血气分析，胸片等。PTE的病死率为17.4%。特别是血流动力学不稳定者病死率高达25%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在
25、发病后2周内，在美国每年因PTE而死亡的人数约为50000人，是心血管病第三位死因，病死率仅次于冠心病和卒中，急性PTE在西方国家是围手术期和产褥期患者的首位死因，也是院内非预期死亡的最常见原因之一(约占10%)。,谢 谢,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支
26、持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩
27、愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书
28、梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么
29、不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示
30、例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白
31、，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视
32、野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒
33、洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：
34、醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，
35、佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客
36、从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,会员免费下载,
