重症监护监测技术课件.ppt

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1、重症监护监测技术,主要内容,监测技术常见危重症状的识别,监测技术,生命征监测血气分析监测 心电监测脑功能监测肾功能监测生化指标血常规监测凝血功能监测尿液检查粪便检查,生命征监测,心率呼吸体温血压,新生儿：120140次/分1岁以 内：110130次/分13岁：100120次/分47岁：80100次/分814岁：7090次/分心率在原有基础上不断下降或心率160次/分,新生儿：4044次/分1岁以内：30次/分13岁：24次/分47岁：22次/分814岁：20次/分呼吸在原有基础上下降或60次/分,新生儿：6070mmHg1岁：7080mmHg2岁以上：年龄280mmHg舒张压：2/3收缩压正常

2、值：10mmHg两上肢差异：510mmHg下肢比上肢高：2030mmHg,腋温37.5 38.5 ：物理降温（松包、温水擦浴、置冷水枕）38.5 以上：药物降温（美林）肛温与腋温相差0.5 腋温与肛温相差太多末梢循环不好（休克）,血气分析监测,PH:7.41, PCO2:29mmHg, P02:112mmHg,HCO3: 18.4mmol/L, BE:-5.4mmol/L, SO2:98%,Na+：148mmol/L， K：3.5mmol/L， Ca+：0.51mmol/L，Glu:6.6mmol/L. Lac:3.8mmol/L, HCT:30%,PCO2:35 45mmHg P02:801

3、00mmHg . Lac: 2mmol/L,PH(7.357.45)同代异呼，若为代谢性不必计算，若为呼吸性则要计算，看是否有混合性。PH(理论)7.4（PHC02-40）100.08,Na:135-155mmol/L K:3.5-5.5mmol/L Ca+（总钙）:2.252.8mmol/LHCT(红细胞比容)：30%.,如何判断酸碱,例1：病人的PH值为7.58，PCO2为20mmHg，PO2为110mmHg。分析：第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。第三步，PCO2降低20mmHg，PH值应升高20.08（0.02）即为7.560.0

4、2，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。结论：此病人为单纯性呼吸性碱中毒。例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。例2：病人的PH值为7.16，PCO2为70mmHg，PO2为80mmHg。分析：第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。第二步，PCO2和PH值异向改变，表明为呼吸性。第三步，PCO2增加30mmHg，PH值应降低30.08（0.02）即为7.160.02，而该病人的实际PH值恰好为7.16。结论：此病人为单纯性呼吸性酸中毒。例3：病人的PH值为7.50，PCO2为50mmHg，PO2为100mmHg。分析：第一步,PH值大于7

5、.45，提示为碱中毒。第二步，PCO2和PH值同向改变，表明为代谢性。第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。结论：此病人为代谢性碱中毒。,心电监测,节律P、QRS,心电图波形,早搏：房性早搏（P波提前）交界性早搏（早搏所产生的QRS波前或后有逆行P波，有时P波可与QRS重叠）室性早搏（QRS波提前且宽大畸形）发作次数多，可能会有器质性病变,心电图波形,心动过速：室上性心动过速：P波异常小，心率160300次/分室性心动过速：QRS波宽大畸形，心率会在150250次/分室扑：大振幅波室颤：小振幅波停搏心力衰竭（心率快，呼吸促，烦躁不安，青紫加重）,脑功能监测,昏迷量表瞳孔肌力，肌张力头围

6、,昏迷量表,瞳孔,大小：25mm瞳孔对光反射,肌力，肌张力,肌力：指肌力做主动运动时的最大收缩力。0级：肌力完全丧失。（丧失）1级：仅可见肌肉轻微收缩，无肢体运动。（轻微收缩）2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。（水平移动）3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。（抬离床面）4级：能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱。（拮抗阻力）5级：正常肌力。肌张力：指静息状态下的肌肉紧张度。（肌肉硬度，被动运动）,头围,指自眉弓上缘经枕骨结节绕头一周的长度（2岁以内最有价值）新生儿：3334cm 1岁：46（前3个月和后9个月约增长67cm） 2岁：48cm头围过小常提示脑发育不良；头围过大或增长过快

7、提示脑积水、脑肿瘤,肾功能监测,尿量： 少尿：新生儿1.0ml/kgh；婴幼儿200ml/d； 学龄前期300ml/d;学龄儿400ml/d无尿：新生儿0.5ml/kgh， 其它年龄小儿尿量3050ml/d,生化指标:心肌酶学,肌酸激酶及同工酶乳酸脱氢酶肌钙蛋白,生化指标：肝脏疾病,血清转氨酶： 丙氨酸氨基转移酶（ALT）:急性 天门冬氨酸氨基转移酶(AST)：肝损伤程度胆红素代谢：（病理性的黄疸） 总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素,血清碱性磷酸酶：胆管堵塞血清蛋白:肝损伤 总蛋白；6080g/L 白蛋白(A)：3550g/L（ 30g/L发生腹腔积液 ） 球蛋白(G)：2030g/L 白球

8、比值：1.52.5:1,生化指标：肝脏疾病,生化指标：肾脏疾病,尿素（中晚期指标）血肌酐（肾脏病变严重，取决于滤过率）,血糖,血糖：10mmol/L,血学规指标,红细胞：出生时（5.07.0）1012 /L 逐渐下降至3.01012/L血红蛋白：出生时150220g/L 逐渐下降至100g/L23个月时生理性贫血，3个月后逐渐上升至12岁时达成人水平70g/L:输血（70g/L 90g/L 考虑输血）,血常规指标,血小板（150250） 109/L输血小板：50 109/L,血常规指标,白细胞：中性 60% 30% 60% 淋巴 30% 60% 30%,血常规指标,C反应蛋白（CRP）：是指在

9、机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白）。 50mg(细菌感染)；100mg(败血症),凝血五项,活化部分凝血酶原时间：超过10秒凝血酶时间：超过3秒纤维蛋白（原）降解产物（FDP）：20mg/L,肝病时需60mg/L D二聚体：提示继发性纤溶 0.5mg/L,尿液检查,外观无色：尿量增多淡红色：肉眼血尿浓茶色：血红蛋白尿深黄色胆红素尿白色混浊：脓尿、乳糜尿,尿液检查,气味氨臭味：膀胱炎、慢性尿潴留烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒蒜臭味：有机磷中毒鼠臭味：苯丙酮尿症,尿液检查,尿蛋白：肾病变尿糖：糖尿病尿酮体：糖尿病，或者腹泻、呕吐尿胆红素：肝病或者胆道堵塞尿胆原：肝病或者胆道

10、堵塞，肠道菌群尿亚硝酸盐：尿路感染尿血红蛋白：出血,粪便检查,外观黏液便：炎症脓性或脓血便：炎症黑便或柏油样便：上消化道出血白淘土样便：胆道阻塞鲜血便：直肠或肛损伤水样便：小儿肠炎（绿色稀糊状）,粪便检查,红细胞：出血白细胞：炎症,粪便检查,粪便隐血：当消化道出血量很少，粪便外观无明显变化时，内眼难以判断，尤其是上消化道出血时，红细胞已破坏，显微镜检查也无法检出，需要用化学法或免疫学法检测才以证实的出血。,二、几种常见危重症状的识别,1、休克的识别2、哮喘持续状态的识别3、呼吸心跳骤停的识别4、急腹症,1、休克的识别,（1）心率 心率的增加（心输出量降低） 心率的减少（组织缺氧致心肌受损）,1

11、、休克的识别,（2）血压正常或者稍微降低降低（休克失代偿和心跳骤停）,1、休克的识别,3、体循环灌注 （1）脉搏评估 细弱（低心排）增宽（高心排） 消失（死前体征）,1、休克的识别,（2）皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征 轻症：干冷，发花 重症：湿冷，花纹（3）面色： 轻症：面色苍白 重症：青灰 （4）肢温： 轻症：手足发凉，甲床轻度发绀； 重症：冷近膝、肘，甲床明显发绀。（5）毛细血管再充盈时间（CRT）： 轻症：1-3秒 重症：大于3秒,1、休克的识别,面色苍白、皮肤湿冷表示病情较重，从苍白转为紫绀，则提示休克严重，出现皮下瘀点、瘀斑，注射部位渗血，则提示有DIC的可能。,1、休克的识别

12、,（6）脑低灌注突然发生：肌张力降低，全身性抽搐和瞳孔散扩大。低灌注逐渐发生：意识模糊、易激惹、少哭少动、激惹与抑制交替出现、对疼痛刺激的反应性降低腱反射抑制，瞳孔缩小，呼吸节律改变肌张力降低和间歇性屈曲或伸展姿势,1、休克的识别,小儿意识从正常到减退可以按AVPU分为： 1）清醒（Alert） 2）对声音有反应（responsive to Voice） 3）对疼痛有反应（responsive to Painful） 4）无反应（Unresponsive） 同时可出现深反射减弱，瞳孔缩小，呼吸方式改变等,1、休克的识别,（7）肾脏 正常小儿平均每小时尿量是1-2ml/kg。 在无肾脏疾病的患儿

13、，每小时尿量1ml/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。 持续导尿能精确而连续的测得尿量。,1、休克的识别,轻症：小婴儿5-10ml/小时 儿童10-20ml/小时 重症：小婴儿低于5ml/小时 儿童低于10ml/小时,2、哮喘持续状态的识别,（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩（5）肺过度通气（6）心动过速（7）出大汗（气道高反应状态）,3、呼吸心跳骤停的识别,婴儿和儿童的心跳、呼吸停止很少突然发生。通常是呼吸和循环功能进行性恶化的结果，不管是原发的，还是疾病发展而成的，最后病情恶化都会发生循环和呼吸衰竭，也可能造成心跳、呼吸停止

14、。假如临床我们能识别呼吸衰竭或循环衰竭的症状，并且立即进行治疗的话，常常能预防心跳，呼吸停止的发生。,3.呼吸心跳骤停的识别,呼吸功能的识别心血管功能的识别,3、呼吸心跳骤停的识别,呼吸功能的识别（1）呼吸的次数或深度；早期呼吸多为深快，病人出现呼吸急促，鼻翼扇动，动用辅助呼吸肌，出现吸气时凹陷；呼吸费力，但呼吸节律规则；呼吸频率的下降，一旦呼吸频率降低至5-6次/分时，几分钟内呼吸即可停止。,3、呼吸心跳骤停的识别,（2）呼吸率：呼吸急促经常是婴儿期呼吸窘迫的最初表现。单纯呼吸急促如没有其他呼吸窘迫的体征（平静的呼吸急促）通常是机体为了维持正常的PH而增加每分钟通气量，因此引起代偿性呼吸性碱

15、中毒。,3、呼吸心跳骤停的识别,当患急性疾病的婴儿和儿童出现呼吸次数减慢和不规则的现象，则是不祥之兆。可能的原因包括低体温，疲劳和中枢神经系统受抑制。疲劳是呼吸次数变慢的常见原因呼吸次数80次/分，最终是要疲劳的。因此，当呼吸次数减少或者出现不规则的呼吸节律，临床上常常提示儿童的病情恶化，而不是病情改善。,3、呼吸心跳骤停的识别,（3）呼吸力学：点头状呼吸：常是增加呼吸力度的体征，严重的胸部凹陷伴随腹部膨隆产生跷跷板式和滚动式的呼吸，通常提示呼吸道阻塞，系膈肌收缩时胸壁凹陷而腹部膨胀所致，是一种无效的通气形式，因潮气量减少，机体在短时间内产生疲劳。,3.呼吸心跳骤停的识别,.鼻翼扇动，三凹征：

16、通常是用力呼吸的表现，常见于气道阻塞或肺部病变严重的小儿。哼声：是呼气末声门提前关闭和膈肌收缩产生的，可增加婴儿和儿童气道内压力，从而储存或增加功能残气量，常提示患儿存在与肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩和肺容量减少。,3.呼吸心跳骤停的识别,吸气相延长通常伴有喘息,是胸腔内气道阻塞的特征,如毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。,3.呼吸心跳骤停的识别,心血管功能的识别:(1)心率:心动过速心动过缓,循环呼吸衰竭患儿出现心动过缓不祥之兆时,通常提示心跳呼吸骤停即将来临。,3、呼吸心跳骤停的识别,（2）皮肤和黏膜的颜色和温度：躯干和四肢的皮肤出现花纹状或手、足皮肤变成苍白、暗黑和冰凉 。,

17、3、呼吸心跳骤停的识别,（3）心肺功能的快速识别（评价） . 呼吸评价： A. 气道开放 能独立维持开放 需要调节/辅助去维持开放,（3）心肺功能的快速识别（评价）. 呼吸评价：B.呼吸:速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌 应用、鼻翼扇动、胸廓扩张、呼吸音、哮吼、喘鸣。 评价呼吸时着重于呼吸速率和吸气时的呼吸音、呼吸功、足够的潮气量，以及胸廓扩张。,3、呼吸心跳骤停的识别,（3）心肺功能的快速识别（评价） .心血管评价： C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛

18、有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。,3、呼吸心跳骤停的识别,4、急腹症,急腹症的腹痛一般典型症状为：精神不佳、烦躁、哭闹、诉腹痛、身体屈曲少动。因小儿不能或不能准确诉说，因此应观察是否有腹部怕压、怕震。注意搬动孩子或孩子自己上床、起坐等活动的灵敏性与力量及反应表情。同时仔细追问家属发现孩子腹痛及上述各项表现的详细时间。持续6小时以上应考虑外科急腹症，不足6小时应继续观察。出现肯定的阳性腹部体征方可诊断为急腹症。,4、急腹症,（1）、阑尾炎患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞

19、升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高。,4、急腹症,（2）急性肠套叠 患儿阵发性哭闹，间歇安静。 呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。 血便：起病6-8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。 腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。,4、急腹症,（3）小儿肠梗阻 腹痛：起病急，开始轻，渐加重，阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。 呕吐：胃内容物-胆汁-粪渣。 腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，低位梗阻，腹胀明显。 肛门停止排气排便。,腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。,谢 谢,