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1、重症脑外伤患者的早期康复,重症脑外伤的治疗,急诊抢救临床治疗康复治疗长期心理及社会支持,脑外伤的原因,车祸伤:50%摔到: 见于儿童及老年人，占2030%暴力体育,脑外伤的早期治疗,心肺复苏：早期最为重要控制颅内压、保证脑灌注压：抬头、使用甘露醇、去颅瓣减压、血肿清除术,脑外伤的早期治疗,激素：不推荐早期应用NMDA受体拮抗剂：没有一种药物在期临床中显示有效高渗盐水：可以降低颅内压营养支持疗法：简单，有效,颅脑损伤的早期治疗,亚低温治疗：尚有争议，不推荐常规使用预防性使用抗癫痫药物：不推荐，对以后癫痫发作无影响,脑外伤的并发症,泌尿道感染、呼吸道感染、电解质紊乱、肝功能异常：占60%70%癫痫
2、发作：占重症患者的20%运动功能及感觉功能障碍大小便失禁：特别是额叶病变行为异常：攻击行为，激惹反应,脑外伤并发症,深静脉血栓形成：占20%，瘫痪在床患者占60%吞咽困难：60%患者异位骨化：软组织及关节周围骨化垂体功能异常：抗利尿激素分泌异常综合症、生长激素缺乏,脑外伤并发症,自主神经功能异常：高血压、心动过速脑积水：可导致病情逐渐加重，常见于重症颅脑损伤及去颅瓣减压术后创伤后应激障碍:反复重现创伤体验；持续性的警觉性增高；持续回避；情感淡漠,脑损伤预后的预测指标,S-100B:存在于星形胶质细胞蛋白,是脑损伤后再生的分子标志蛋白，升高提示预后差Apolipoprotein E等位基因：与脑
3、外伤后死亡、预后差明显相关,脑损伤预后的预测指标,昏迷程度及时间GCS评分创伤后遗忘（PTA）持续时间：患者对发生事情出现遗忘、意识混浊、行为异常的持续时间。,颅脑损伤严重程度分级,轻度损伤 中度损伤 重度损伤 极重度损伤,PTA7天GCS1315 GCS912 GCS38LOC48小时,脑损伤预后的预测指标,早期CT扫描：中线结构移位5mm、皮层下挫裂伤提示预后差，在急性期康复后ADL需要辅助后期CT扫描：整个大脑与第三脑室比值可以预测认知功能,意识障碍类型,昏迷：患者不能睁眼，强烈刺激也不能唤醒植物状态(vegetative state, VS)：对自己及外部环境完全没有反应，但刺激后可以
4、唤醒，存在睡眠觉醒周期，36月半数患者可以恢复意识,意识障碍类型,微小意识状态（minimally conscious state,MCS)：意识严重损害，但存在对自身或周围环境有意识的行为,VS与MCS鉴别,促醒治疗,各种感觉刺激：比单纯一种刺激有效，熟悉的刺激如喜欢吃的食物、喜欢听的歌曲、与家属的交流、听家属的录音、喜欢穿的衣服、喜欢看的电视等比中性刺激效果好,促醒治疗,药物治疗：苯丙胺、左旋多巴、抗抑郁药也用于促醒治疗，但疗效不确切高压氧治疗,骨关节肌肉并发症(继发损伤),疼痛关节活动度受限:以踝关节最为常见挛缩:以踝关节最为常见骨质疏松异位性骨化压疮,继发性损伤原因,长期卧床肢体骨折肌
5、肉痉挛制动瘫痪,继发性损伤的防治,关节被动运动!：每个关节没一个活动方向都要进行活动，特别是踝关节！牵拉：在无痛或微痛范围内定时变换体位及肢体位置早期坐位早期在电动起立床站立,异位性骨化,发生率：10-25%发生部位：多发生在近端关节髋关节膝关节肘关节肩关节危险因素：长期昏迷、肢体骨折、牵张过度引起软组织损伤主要症状：关节活动度下降、疼痛,异位性骨化的治疗,药物：消炎痛物理疗法：被动活动放射疗法手术切除：异位性骨化“成熟”后，避免再发，一般12年,肌肉痉挛的治疗,运动疗法：被动活动、牵拉、石膏绷带、夹板等口服药物：巴氯酚、替扎尼丁、妙钠，有影响警觉、头晕等副作用鞘内注射巴氯酚：副作用小，昂贵神
6、经溶解术：酒精、石炭酸神经肌肉阻断术：局部注射肉毒毒素,自主神经功能异常的治疗,受体阻滞剂鞘内注射巴氯酚,认知功能障碍治疗,药物治：多奈哌齐、尼莫通认知功能训练：采用代偿方式可能比恢复其功能更有效,心理障碍治疗,抑郁：SSRI类药物，如舍曲林，除改善抑郁症状外，还可以改善认知功能,激惹状态的治疗,抗精神病药物：奥氮平、利培铜（维思通）、齐拉西酮等，可导致椎体外系症状、迟发性运动障碍抗癫痫药：拉莫三嗪镇静剂：对注意力有影响，影响功能恢复,激惹状态的治疗,受体阻滞剂：可使用心得安，每次10mg，一日三次，可逐渐加量至每次30mg，每日90mg其它药物：丙戊酸钠、抗抑郁药,关注家属,对急性脑外伤家属的反应可能是：不相信、否定、愤怒、悲观对家属进行教育：介绍病情及预后、如何护理患者、如何通过亲情来促醒,谢谢你的听讲！,
