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1、颅内动脉瘤护理查房,神经外科,陈楚寒,1,什么是动脉瘤,2,动脉瘤的主要症状,3,动脉瘤的形成原因和破裂的因素,4,如何诊断为动脉瘤,5,动脉瘤的分级,6,动脉瘤的治疗方法,7,动脉瘤的术后护理,?,颅内动脉瘤（,Intracranial,Aneurysm,）,是由于脑动脉局部异常改变，导致,动脉内腔局部扩张，所产生的血管,壁的瘤样突起。,颈内动脉系和椎,-,基底,动脉系,动脉瘤的主要症状,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur,adipisicing,elit, sed,do eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et
2、 dolore,magna,aliqua. Ut,enim,ad minim veniam, quis,nostrud,exercitation ullamco,laboris,nisi ut,aliquip,ex ea,commodo,consequat.,?,颅内出血：剧烈头痛,恶心呕吐,癫痫发作,脑膜刺激征,意识障碍,?,脑缺血及脑动脉痉挛：多出血后,3,15,天血管活性物质使其痉挛收缩,多在载瘤动脉附,近,广泛性血管痉挛可致脑梗死,?,动脉瘤的主要症,状,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiu
3、smod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,?,局灶体征：,?,动眼神经麻痹,：颈内动脉,-,后交,通动,脉瘤、大脑后动脉瘤,视力视野障碍：前交通动脉瘤,肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤,?,动脉瘤的形成原因和,破裂的因素,?,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,Ut,enim,ad,minim,veniam,quis,n
4、ostrud,exercitation,ullamco,laboris,nisi,ut,aliquip,ex,ea,commodo,consequat.,?,1,先天因素：最为多见，达,80%-90%,，大多呈囊状。,?,2,后天因素,:,占,10%-18%,，与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉,瘤。,?,3,感染性动脉瘤：占,0.5%-2.0%,，又称霉菌性或细菌性动脉瘤。,?,4,外伤性动脉瘤：占,0.5%,左右，又称假性动脉瘤。,?,它的破裂因素与血压升高、情绪激动、剧烈活动、劳累、气温骤变、,吸烟、用力大便、用力咳嗽和打喷嚏等有关。,如何诊断为动脉瘤,Lorem ipsum dolor
5、 sit amet,consectetur,adipisicing,elit, sed,do eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et dolore,magna aliqua.,Ut,enim,ad minim veniam, quis,nostrud,exercitation ullamco,laboris,nisi ut,aliquip,ex ea,commodo,consequat.,?,辅助检查：,?,CT,?,CTA,?,脑血管造影,动脉瘤的分级,?,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicin
6、g,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,Ut,enim,ad,minim,veniam,quis,nostrud,exercitation,ullamco,laboris,nisi,ut,aliquip,ex,ea,commodo,consequat.,?,0,级,:,未破裂动脉瘤。,?,级：微量出血，轻微头痛,/,颈项强直，无意识障碍，无神经系统功能障碍。,?,级,:,有少量出血，无意识障碍，头痛较重，脑膜刺激征明显。,?,级,:,有中等量出血，轻度意识障碍，颈项强直，有神经系统障碍和
7、颅内压,增高表现。,?,级：中度或较大量出血，中度意识障碍和颅内压增高表现，有明显神经,系统功能障碍。,?,级：严重出血，深昏迷，有一侧或两侧瞳孔散大，去脑强直等濒死状态。,?,保守治疗,?,绝对卧床休息，减少环境刺激,?,有效控制并维持血压,?,避免引起胸腹压增高,?,防治血管痉挛,?,镇静药物,?,支持治疗,动脉瘤的治疗方法,开颅手术治疗,动脉瘤颈夹闭术,载瘤动脉近端闭塞术,动脉瘤孤立术,动脉瘤壁加固术,血管内介入治疗,?,囊性动脉瘤,-,电解可脱弹簧圈栓塞法,?,巨大动脉瘤,-,可脱性球囊导管栓塞法,?,宽颈动脉瘤,-,专用支架结合弹簧圈栓塞法,病例介绍,?,床号：床,?,姓名：唐丽,?
8、,年龄：,50,岁,?,诊断：多发性颅内动脉瘤,?,入院时间：,2015,年,11,月,10,月,19:42,?,主治医生：朱海东,?,家庭住址：益阳市大通湖,动脉瘤的术后护理,?,入院头部,CT,：蛛网膜下腔出血,?,神志：浅昏迷,?,瞳孔：等大等圆直径为,3mm,，光反射迟钝,?,血压：,200/100mmHg,?,GCS,评分：,7,分,入院后处理,?,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliq
9、ua.,Ut,enim,ad,minim,veniam,quis,nostrud,exercitation,ullamco,laboris,nisi,ut,aliquip,ex,ea,commodo,consequat.,?,11,月,11,号上午：股脑血管造影,DSA,?,11,月,11,号下午：右侧两个动脉瘤夹闭术,（包括右侧后交通动脉瘤，右侧大脑中动脉瘤）,?,11,月,12,号：气管切开术,?,11,月,13,号：持续腰大池引流术,手术后的阳性体征,白细胞上升,血红蛋白下降,红细胞下降,血小板下降,血钠下降,血钾下降,胸部,CT,：肺部感染（洋葱伯克霍尔德氏菌）,术后第二天头部,CT,
10、复查：右侧颞枕叶脑梗塞,术后的治疗措施,?,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,Ut,enim,ad,minim,veniam,quis,nostrud,exercitation,ullamco,laboris,nisi,ut,aliquip,ex,ea,commodo,consequat.,?,1,重症监护，严密观察,?,2,请血液内科会诊，巨合粒皮下注射,?,3,静脉和饮食补钾，补钠
11、,?,4,三高综合治疗,?,5,药物扩张血管：尼莫地平，法舒地尔，长春西汀,?,6,左氧氟沙星抗炎,现存的护理问题,1,清理呼吸道低效,6,自理能力缺陷,2,大脑灌注的改变,3,体温升高,5,排便形态的改变,-,腹泻,4,营养失衡，低于机体需要量,现存的护理问题之一,?,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,Ut,enim,ad,minim,veniam,quis,nostrud,exer
12、citation,ullamco,laboris,nisi,ut,aliquip,ex,ea,commodo,consequat.,?,问题：清理呼吸道低效,?,相关因素：神志昏迷，长期卧床，肺部感染，食物气管内返流,?,措施：,1,密切观察呼吸情况,?,2,保存呼吸道通畅，吸痰,?,3,翻身，拍背，机械辅助排痰,?,4,正侧卧位,?,5,气道湿化,?,6,留取痰标本，按医嘱用药,现存护理问题二,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,e
13、t,dolore,magna,aliqua.,?,问题：大脑灌注量的改变,?,相关因素：术后脑水肿，脑梗塞,?,措施：,1,抬高床头,?,2,避免一切引起颅内高压增高,的因素,?,3,正确使用脱水药物,?,4,严密观察脑水肿监护仪和颅,内压力检测仪,现存的护理问题,三,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,?,问题：体温升高,?,相关因素：肺部感染，管道留置，院内,感染。,?,措施：,1.
14、,各种管道按照护理常规进行护,理。,?,2.,院内感染：床单位的终末消毒，,各种常规消毒如电话机,键盘，鼠标流量,表开关等等,?,3.,遵医嘱正确用药,现存的护理问题四,?,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,Ut,enim,ad,minim,veniam,quis,nostrud,exercitation,ullamco,laboris,nisi,ut,aliquip,ex,ea,co
15、mmodo,consequat.,?,问题：营养失衡,低于机体需要量,?,相关因素：机体高消耗，高代谢,?,措施：,1,评估病人的营养状态与需求,2,合理搭配，合理胃肠营养（能全力胃内泵入,3,4,空肠置管,5,请营养专家专门搭配,?,问题：自理能力缺陷,?,相关因素：神志改变，意识障碍，长期卧床。,?,措施：加强生活护理，做到五勤,现存护理问题五,现存护理问题六,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,a
16、liqua.,?,问题：应激性胃溃疡,?,相关因素：大脑损伤,手术创伤，迷走神经兴奋,?,措施：,1,严密观察胃液，胃肠内减压,2,送检化验,3,改变饮食成分,预防：,1,喂食前气囊充气,2,抬高床头,3,缓慢匀速注食,4,出现咳嗽暂停注食,现存护理问题七,?,Lorem,ipsum,dolor,sit,amet,consectetur,adipisicing,elit,sed,do,eiusmod,tempor,incididunt,ut,labore,et,dolore,magna,aliqua.,Ut,enim,ad,minim,veniam,quis,nostrud,exercitat
17、ion,ullamco,laboris,nisi,ut,aliquip,ex,ea,commodo,consequat.,?,问题：腹泻,?,相关因素：抗生素的使用，菌群失调，肛门括约肌松弛。,?,措施,;1,及时查找原因，,2,按医嘱用药，,3,加强肛周皮肤的护理,潜在的护理问题一,1,有再出血的危险,2,内环境紊乱,3,有皮肤受损的危,险,4,有废用综合征的,危险,?,问题：再出血,?,相关因素：未处理的动脉瘤出血和已处理的动脉瘤,?,措施：,1,严密观察病情,2,避免一切引起颅内压增高的因素,潜在的护理问题一,?,问题：内环境紊乱,?,相关因素：脱水药物的使用，脑部损伤,?,措施：及时检
18、测、及时补充、记录,24,小时出入量,潜在的护理问题二,?,问题：有皮肤受损危险,?,相关因素：意识障碍，长期卧床，低蛋白水肿,?,措施：垫海绵，预防性使用保护贴，增加翻身枕头，做到五勤,潜在的护理问题三,潜在护理问题四,?,问题：有废用综合征的危险,?,相关因素：意识障碍，长期卧,床，肢体功能锻炼,?,措施：,1,全方位关节被动活动，,2,神志清醒后指导病人自己,活动，,3,培训家属长期坚持,提问,1,?,颅内动脉瘤的好发部位和人群？,?,答：后交通和前交通动脉,好发人群：为,40,岁,-60,岁女性,提问,2,?,颅内动脉瘤的主要治疗方法？,?,答：保守治疗,开颅手术治疗,血管内介入治疗,
19、提问,3,?,脑血管造影术后的护理？,?,答：,1,体位：绝对卧床休息，头部抬高,15,-30,动脉导管鞘拔出后伸髋静,卧，砂袋或盐袋压迫动脉穿刺点,6-8,小时，右下肢制动,12,小时。,?,2,病情观察：严密观察意识瞳孔生命体征及变化，观察穿刺点有无渗血，,血肿，足背动脉搏动情况，双下肢皮温和颜色，观察有无神经功能障碍。,?,3,治疗及用药护理：脱水药快速滴入，防止渗漏，抗血管痉挛药如尼莫地,平要避光使用，抗凝血药要定期查凝血常规，降压药不能随便停。,?,4,基础护理：,6,小时后半流饮食，多饮水，促进造影剂排出，练习床上大小,便，保持大便通畅，做好口腔皮肤会阴等护理。,提问,4,?,三高
20、治疗是什么？,?,答：维持高血压、高血容量、高血液稀释,?,血压控制在,140-160,80-90mmHg,?,CVP,控制在,8-12cmH,2,0,?,每日静脉输液量,3000-4000ml,提问,5,?,尼莫地平的作用原理，不良反应和主要事项？,?,答：,作用原理尼莫地平为钙通道阻滞剂，它主要是通过抑制离子,进入细胞而抑制血管平滑肌细胞的收缩。,?,不良反应消化系统：恶心呕吐腹泻胃肠道不适等；心血管系统：,血压下降，尤其是基础血压增高者，心律加快心动过缓心电图异常,等；血液系统：极个别患者出现血小板减少症，贫血，血肿，深静,脉血栓；呼吸系统：呼吸困难喘息；局部反应：静脉炎，未经稀释,的尼
21、莫地平注射液采用外周血管输注。,?,注意事项脑水肿和颅内压明显升高时慎用。低血压患者收缩压低,于毫米汞柱需慎用；从包装箱中取出尼莫地平后因保存在避免阳光,直射的度以下的环境；严禁使用超过有效期的尼莫地平注射液；避,光使用；与肾毒性药物氨基糖苷类药物速尿等合用可能引起肾功能,减退。,提问,6,?,?,动脉瘤破裂的预防应注意哪些方面？,?,答：,1,、绝对卧床休息，保证充足的睡眠，保持病房的安静，尽量,限制探视人员和探视时间，必要时遵医嘱予以镇静剂,.,?,2,、保持情绪的稳定，尽量避免对病人的各种不良刺激,.,?,3,、保持大便通畅，必要时给予润肠剂和缓泻剂，禁止灌肠。,?,4,、控制好病人的血
22、压，一般是,140-160/80-90mmhg,左右,.,?,5,、防止脑血管痉挛，遵医嘱使用尼莫地平,应严密观察血压变化，,根据血压变化调整该药的输注速度,.,?,6,、严密观察病情变化，加强巡视，记录患者的生命体征及神志瞳,孔的变化,.,提问,7,?,动脉瘤术后主要的并发症有哪些？,?,答：,1.,动脉瘤再破裂,?,2,、脑血管痉挛,?,3,、脑梗塞形成,?,4.,穿刺部位血肿,?,5,、迟发性过敏反应,?,6,、脑积水,?,7,、下肢血栓,提问,8,?,腰大池引流管术后的护理要点有哪些？,?,答：,1,严密观察病情变化,术后应平卧或侧卧位，,（床头抬高,15,30,），便于脑脊液引流。,
23、?,2,引流液的观察,每日量约,500,ml,，每日引流量以,400,500,ml,为宜，,?,3,引流管的护理,须检查引流管有无扭曲、受压、脱落，保持引流通,畅。,?,4,预防感染,注意引流袋及引流管各个接头处引流袋悬挂高度应低于,脑脊液平面,10,cm,左右，防止引流液逆流。,?,5,皮肤护理,为避免发生褥疮，皮肤护理至关重要。,?,6,生活护理,鼓励患者做深呼吸和有效咳嗽，多饮水，以防尿路感,染。,?,7,及时拔管,一般置管时间为,1,周，最长不超过,2,周，,提问,9,?,肠内营养的护理主要事项？,?,答：,1,、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、,喂养途径及给
24、予方式。,?,2,、细心观察：滴注时要注意胃肠管道是否通畅，是否有胃潴留；可通过,每,4h,抽吸胃内残余量来判断，如大于,150ml,应暂停输注,，防止反流而误吸。,?,3,、适当体位：胃内喂养应采取半坐位或床头抬高,30,仰卧位以防反流或,误吸，,输注结束后应维持此体位,30min,。,?,4,、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，如泵入较长的,患者可每,4h,注入少量温水,50ml/,次。,?,.5,、温度适宜：营养液温度为,37,42,，以接近体温为宜。,?,6,、注意速度：,输注速度从,20ml/h,开始，逐渐增加到,120,ml/h,。,?,7,、控制总量：液量从少量开始
25、,常规起始量,250-500ml/d,，一周内逐渐达到,全量。,?,8,、安全卫生：,配好的营养液应放在,4,冰箱中保存，保存期不超过,24h,。,提问,10,?,亚低温治疗的原则及并发症？,?,答：治疗原则：临床证明亚低温治疗对心肺复苏后的脑复,苏、中毒性脑病、颅脑损伤及颅脑手术后脑功能的恢复具,有重要的作用。一般来说，对有亚低温治疗指征的病人应,尽快、尽早实施亚低温治疗，使病人进入冬眠状态，只有,这样才能有效降低各重要器官（尤其是脑）结构、功能上,的损害程度。冬眠不宜过深，以病人进入睡眠状态为宜，,冬眠过深容易出现呼吸、循环意外。亚低温治疗持续时间,不宜过长，一般为,3-5,天，最长为,5
26、-7,天，病人度过危险期,后即可停止，时间越长，并发症就越多。,提问,10,?,2.,亚低温治疗的并发症：,?,1,）冻伤、褥疮；,?,2,）肺部感染，泌尿系感染；,?,3,）凝血功能障碍；,?,4,）低血压、心律失常；,?,5),电解质紊乱等。,提问,11,?,PICC,置管患者置管侧肢体发生肿胀应该怎么做？,?,答,:1.,立即停止置管处输液，报告护士长和主管医生。,?,2,了解所输注的药物和输入量，测量上臂围，听取患者主,诉，查看肢体皮肤颜色、肿胀范围，据病情行,X,线照片和血,管,B,超。,?,3.,对于有血管循环障碍导致的肿胀，抬高肢体,60,，用,50%,硫酸镁湿敷或红外线照射。,
27、?,4.,对于导管异位导致的肿胀，如异位颈内静脉给予拔退,导管,5-6cm,进行纠正。,?,5,对于静脉血栓导致的肿胀，立即拔管，并予以溶栓治疗，,置管侧制动抬高，禁止按摩和肢体功能锻炼。,?,6.,及时做好记录并密切观察。,提问,12,?,卧床偏瘫患者的肢体功能锻炼怎么做,?,?,1.,每个关节的活动均在各个轴面上进行，并在最大角度时,保持,4-5,秒。每个轴面至少进行,10-20,遍，每日,3-4,次，循,序渐进，反复多次。,?,2,动作应轻柔，缓慢。防止出现骨折，肌肉拉伤等二次损,伤。,?,3,活动循序应由近端到远端，由大关节到小关节。,?,4,患者要在安全，放松的环境和体位下接受治疗。,?,5,关节急性炎症，肿胀，异常活动时，终止运动。,谢谢大家聆听,
