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1、鼻咽癌 （Nasopharyngeal Carcinoma - NPC）,什么是鼻咽癌 (NPC) ?,非常特殊类型的头颈部癌 流行病学、病理学、临床表现、治疗方式都与其他头颈部癌不同,一、鼻咽癌的流行病学特点,鼻咽癌“广东瘤” （Canton Tumor）两个80%： 中国和广东好发年龄：30-60岁高发区域发病率： 男性30/10万，女性15/10万男女比例： 2-3.8：1,一、鼻咽癌的流行病学特点,中等发病区域： - 马来西亚：马来人 - 新加坡： 马来人 - 北美洲： 爱斯基摩人 - 北非： 阿拉伯人 - 美国： 移民的中国人发病率: 5-10/100,000,一、鼻咽癌的流行病学特
2、点,低发病区域：-北美洲 （白人），欧洲（白人） ，日本，印度发病率: 1 / 100,000,一、鼻咽癌的流行病学特点,明显的地区性种族和部分人群的易感现象家族聚集现象发病率相对稳定高发区及低发区的差异,（一）明显的地区性,东南亚：主要是香港和新加坡的中国人国内：广东、广西、湖南、江西、福建、海南广东省内：珠江三角洲及西江流域各县市（肇庆、佛山、广州等地）,湖 南,江 西,福 建,广 西,广 东,海南,中国南方六省鼻咽癌分布图,（二）种族和部分人群的易感现象,种族：蒙古人种黑种人白种人,（二）种族和部分人群的易感现象, 侨居后的高发地区居民：,附： 洛杉矶和新加坡中国移民和其他种族鼻咽癌发病
3、率比较,（二）种族和部分人群的易感现象, 方言：,附：广东省不同方言人群鼻咽癌死亡率 (/10万),（二）种族和部分人群的易感现象, 方言：,附：新加坡中国人鼻咽癌发病率 (/10万),（三）家族聚集现象,鼻咽癌患者鼻咽癌家族史： 12.3%癌家族史： 21.6%孪生者同时或先后发生鼻咽癌的现象,叶梁氏家族, male NPC Breast Cancer female NPC Male Liver Cancer,34.2% 癌症26.3% NPC,（四）发病率相对稳定,鼻咽癌高发现场-每年的发病率相对稳定,（五）高发区及低发区的差异,发病年龄：,（五）高发区及低发区的差异,Type I: 角化
4、性鳞状细胞癌Type II: 分化型非角化性癌Type III: 未分化型非角化性癌,2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）：,（五）高发区及低发区的差异,2. 病理类型（ WHO 鼻咽癌病理学分型）：,Type II and III,Type II and III,98%,75%,二、病因学,（一）遗传易感性,抑癌基因的缺失： NPC细胞中常发现的染色体异常为3p13-3p25, 7p32-qter和9p21-22的缺失。易感基因：人类白细胞抗原(HLA) 目前认为有易感基因与HLA连锁，使NPC的患病危险性增加。,（二）EB病毒感染（EBV-Epstein Barr Virus）,E
5、B病毒呈水平传播，其感染遍布世界各地的居民我国90%以上的人群在35岁时都已感染过血清学改变(EB病毒抗体阳性)，可终生隐伏于人体内经常释放少量病毒到唾液内壳抗原(VCA)、膜抗原(MA)、早期抗原(EA)及核抗原(EBNA)等多种特异性抗原EBV-DNA copies,（二）EB病毒感染（EBV-Epstein Barr Virus）,壳抗原(VCA)、早期抗原(EA)抗体和EBV-DNA检测： NPC患者中VCA-IgA, EA-IgA 和 EBV-DNA阳性率高于正常人群及其他癌症患者 可作为诊断标志物可为早诊提供帮助,（三）环境因素,1. 亚硝胺： 广东咸鱼二甲基亚硝胺 二乙基亚硝胺
6、小鼠的子代 鼻腔、鼻咽肿瘤,（三）环境因素,2. 芳香烃： 其中的3,4-苯并芘(3,4-benzpyrene)已肯定是致癌 性较强的化合物动物实验中可以诱发大鼠鼻咽部肿瘤,（三）环境因素,3.微量元素：硫酸镍 ：在小剂量二亚硝基哌嗪诱发大鼠鼻咽癌的过程中起促进癌变的作用镍：激发EB病毒,并促进其抗原表达 硒：鼻咽癌患者硒含量偏低钙：低钙区与鼻咽癌高发区分布一致,三、鼻咽解剖,咽隐窝,咽鼓管咽口,三、鼻咽解剖,鼻中隔,后鼻孔,隆突,*,腭升A,咽升A,颈外A,颌内A：咽A和翼A,四、鼻咽血液供应,颈寰椎侧旁的咽后淋巴结：Rouvieres 淋巴结, 为鼻咽引流的第一站淋巴结颈深淋巴结： 颈内静
7、脉淋巴结，副神经淋巴结（颈后三角）锁骨上淋巴结：颈横动静脉淋巴结链,五、鼻咽淋巴引流,五、鼻咽淋巴引流,go,六、鼻咽癌的临床表现,鼻咽局部肿瘤产生的症状颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状远处转移症状,（一）鼻咽局部肿瘤产生的症状,鼻部症状耳部症状神经损伤症状 颅神经损伤症状 头痛,（1）鼻部症状,回吸性涕血：70%鼻衄（鼻出血）： 37% 鼻塞：50%,（2）耳部症状,耳鸣 : 60%听力下降或耳聋: 50%耳胀或耳痛闷塞感,（3）颅神经损伤症状,颅神经损伤: 45% V、 VI对颅神经最易受损多见于原发灶的同侧损害部位发生在其离颅(或更下方)的位置头痛: 57-68% （注意鉴别）,舌下神经
8、孔: XII,圆孔:V2,卵圆孔: V3,内耳门: VII, VIII,颈静脉孔: IX, X, XI,眶上裂:III,IV,V1 , VI,（3）颅神经损伤症状,海绵窦：位于蝶鞍两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩尖,（3）颅神经损伤症状,（3）颅神经损伤症状-海绵窦侵犯,（3）颅神经损伤症状-几个概念,眶上裂综合征：上眼睑下垂、外展障碍、三叉神经痛或脑膜刺激征 侵犯破裂孔、岩尖、卵圆孔和海绵窦区 、（1，2）、 眶尖或岩蝶综合征： 眶上裂综合征+,（3）颅神经损伤症状-几个概念,Honers征: 睑裂狭窄、眼球内陷、瞳孔缩小、同侧无汗 鼻咽肿物侵犯茎突后间隙，或者咽旁转移淋巴结压迫或者浸润
9、、及颈交感神经节,（3）颅神经损伤症状-咽旁间隙受侵,（3）颅神经损伤表现及发生率,（3）颅神经损伤症状-动眼神经, 内、上、下直肌、下斜肌和提上睑肌症状：眼球处于半固定状态（只能向外及外下方移动）；上眼睑下垂，不能睁眼。 副交感纤维瞳孔括约肌和睫状肌症状：瞳孔散大，对光及调视反应消失,（3）颅神经损伤症状-三叉神经,（3）颅神经损伤症状-混合神经,V3、 VI,（3）颅神经损伤症状- 混合神经,VI、 XII （+）Honer s （+）,（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状,首发症状： 40%初诊症状： 60-80%,（二）颈部淋巴结（区域转移淋巴结）症状,治疗前,治疗后,（二）颈部淋巴
10、结（特殊区域转移淋巴结）,（三）远处转移症状,骨: 最常见的转移部位 (骨盆、脊柱、肋骨、四肢)肝: 第二常见转移部位肺: 第三常见转移部位,（三）远处转移症状,CT scan,endoscopy,laboratory,七、诊断,（一）诊断程序,病史鼻咽、颈部查、颅神经检查实验室检查：三大常规、传染病(HIV+USR)、CB6等EBV 血清学检查: VCA-IgA; EA-IgA; （早诊意义）分子诊断检测：EBV-DNA copies影像学检查: MRI（鼻咽+颈部）、胸片/胸部CT、腹部超声/ CT、骨扫描（ECT）病理检查其它：心电图、PET/CT等,（1）间接鼻咽镜检查,（2）直接经鼻
11、鼻咽纤维镜检查,（3）直接经鼻电子镜检查,浸 润 型,溃 疡 型,混 合 型,鼻咽肿物形状,结 节 型,菜 花 型,粘膜下型,（4）影像学检查的意义,帮助诊断确定疾病分期确定放疗靶区评价治疗结果随访,（4）影像学检查,（4）影像学检查,（4）影像学检查,（5）病理学检查的意义,鼻咽肿瘤必须经活检并行病理学检查后才能确诊只有在鼻咽活检不能确诊的情况下，才考虑行颈部淋巴结活检,（二）临床分型,上行性 下行性 混合性转移性,（三）鉴别诊断,（三）鉴别诊断,（三）鉴别诊断,鼻咽部肿瘤的鉴别：鼻咽增生性病变鼻咽结核鼻咽恶性坏死性肉芽肿鼻咽血管瘤,（三）鉴别诊断,颈部肿瘤的鉴别：颈淋巴结炎症颈淋巴结结核恶
12、性淋巴瘤颈部其它淋巴结转移癌,T1: 局限于鼻咽腔或累及口咽和鼻腔，无咽旁间隙受侵T2: 侵犯咽旁间隙T3:累及颅底骨质和/或副鼻窦T4: 颅内受侵和/或累及颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼肌间隙,（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）,（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）,N0: 未扪及肿大淋巴结N1:单侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径6cm和/或单侧或双侧咽后淋巴结，最大径6cmN2: 双侧、锁骨上窝以上淋巴结，最大径6cmN3:转移淋巴结6cm，或位于锁骨上窝 N3a：淋巴结6cm N3b：锁骨上窝淋巴结M0: 无远处转移M1: 有远处转移,（四）鼻咽癌UICC（2009年第7版）,
13、放射治疗（放疗）: 根治手段化学治疗（化疗）：辅助治疗手段手术:补充治疗手段分子靶向治疗：辅助治疗手段生物治疗中医中药,（五）鼻咽癌的治疗,（五）鼻咽癌的治疗,（1）放疗-2D技术,（1）放疗-2D技术,（1）放疗-2D照射野,（1）放疗-3D技术,（1）鼻咽癌放疗方法,诱导化疗 辅助化疗同时期化放疗,（2）化疗-方式,PF: DDP+5-FuTP/ TPF: Paclitaxel + DDP / Paclitaxel + DDP + 5-FuGP: Gemcitabine + DDP,（2）化疗-方案,五年生存率的比较,（3）手术-适应症,放疗后鼻咽局部复发，且病灶较局限者。根治量放疗后3个
14、月，局限性的鼻咽原发灶残留者。根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者。分化较高的鼻咽癌，如鳞癌、级及腺癌等。放射性并发症（如放射性鼻窦炎、放射性溃疡、放射性骨髓炎等）。,病例分析（一）,女性，39岁，广东中山人。晨起偶有痰中带血1月，偶伴左侧头痛及左耳鸣。于当地医院行中耳炎治疗2周，未见明显改善，现来诊。既往史：否认肝炎、结核等病史。问题：1.可能的初步诊断及诊断依据？还可能有哪些症状？ 2.确诊前要做哪些检查？3.鉴别诊断？,病例分析（二）,男性，45岁，广东阳春人。左颈肿物5月，近来增长迅速。于当地医院行左颈淋巴结活检示“符合转移性低分化鳞癌”，现查原发灶。鼻咽MRI未见明显肿物，VCA-IgA(-)， EA-IgA(-)。既往史：否认肝炎、结核等病史。问题：1.如何查找原发灶？2.如果原发灶不明，如何治疗？,
