《缺血性卒中血压的管理课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性卒中血压的管理课件.ppt（37页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、缺血性卒中的血压管理,太钢总医院神经内科,一、背景二、缺血性脑卒中急性期血压管理策略三、缺血性脑卒中恢复期血压管理策略,高血压是脑卒中最重要的危险因素,不可纠治年龄 60 岁脑卒中家族史男性曾有TIA或脑卒中,可纠治高血压LVH房颤糖尿病高脂血症肥胖吸烟,American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at:,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,2
2、50,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,饮酒,*以每年发生700,000例卒中估算,降压治疗对于卒中获益最大,Adapted from Pettigrew, LC Pharmacotherapy 21(4):452-63, 2001.,降低卒中复发危险百分比（%）,8.7,43,23,31,37,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE)n=6431,噻氯匹定,(CATS)n=1072,普伐他汀,(CARE)n=4159,双嘧达莫+ASA,(ESPS-2)n=3299,降压治疗,(PROGRESS)n=6105,3
3、5-45%,卒中事件,卒中死亡,JNC 7高血压指南：积极降压达标显著降低卒中发生和死亡风险,6-10%,Aram V. Chobanian, et al.JAMA 2003;289:2560-2572,脑血管病各期血压控制原则不同,急性期,挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少复发、靶器官损害,科学管理血压,一、背景二、缺血性脑卒中急性期血压管理策略三、缺血性脑卒中恢复期血压管理策略,急性期,脑卒中急性期高血压,是否需要降压？何时开始降压？血压应维持在什么水平？哪些脑卒中类型不宜积极降压？,血压和脑血流调节（ Bayliss效应）,正常情况下，当血压在一定范围内（MAP=60-160mmHg
4、）波动时，脑血流有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血液供应的能力，称为Bayliss效应-血压升高时、脑小动脉收缩，当血压下降，血管扩张；BP220/120或90/60mm Hg时,便失去了保护性效应（上下浮动10-20mm Hg ）。突然急剧的血压升高，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。,急性脑梗死血压升高是保护性代偿,正常局部脑血流（rCBF）约55ml/100g 脑组织/min 平均动脉压在80-140 时，rCBF 保持不变；动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%。当 rCBF低于15ml，出现脑梗死急性脑梗死区rCBF自动调节功能缺陷，且由于慢性高血压造成脑血流自动调
5、节曲线右移，机体为维持适度的脑灌注压（CPP）代偿的保护性血压升高。平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的rCBF，缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。,卒中-高血压,卒中后80%以上患者24h内血压增高160/95mmHg，410天后血压自行下降趋稳定。 临床统计7天后血压下降至140/90mmHg水平者占82%，其中150159/9599mmHg组占96%，160179/100109mmHg组占75%，180/110mmHg组占 58%。 血压增高多与下列因素有关: 病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高。脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射。因为在颅压增高影响下，
6、脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血压加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。原来有高血压病。,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南（JNC8）脑卒中后血压应当控制在150/90mmHg。从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg（目标血压）是安全的。,临床试验的证据较少,多数学者一致认为,急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平；保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性缺血性脑卒中的血压管理,2013AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南血压管理共识,收缩压185 m
7、mHg 或舒张压110 mmHg是静脉rt-PA 溶栓治疗的禁忌证 ；专家小组的共识是，除非舒张压120mmHg 或收缩压220 mmHg，否则就不应紧急使用抗高血压药 ；目标是避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗。,对于血压高但其他方面适合接受rtPA 治疗的患者，溶栓治疗之前应降压至SBP185 mmHg、DBP110 mmHg（级推荐，B 级证据）；患者接受静脉rtPA 治疗后至少最初24h 内维持在180/105 mmHg 以下水平；接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循上述的血压推荐（级推荐，C 级证据） 对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大
8、约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）,2013AHA/ASA 急性缺血性卒中的早期治疗指南,一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24h内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（b类，证据水平C）。有恶性高血压或
9、其他需要积极降压的内科疾病者，应当按需降压。,2013AHA/ASA 急性缺血性卒中的早期治疗指南,2013AHA/ASA指南溶栓治疗前后,溶栓过程中和溶栓后严格监测血压，前2小时每15分钟测1次血压，随后6小时每30分钟测1次血压，再后16小时每小时测1次血压在溶栓治疗前后，如果血压180/105mmHg，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注10mg拉贝洛尔，必要时，每10一20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒张压140mmHg，用硝普钠，0.5mg/kg/min。,ESO缺血性卒中
10、和TIA治疗指南（2008）,不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗反复测量提示极端高压情况（ 220/120mmHg）严重心衰主动脉夹层高血压脑病,急性卒中第一周不建议降压治疗有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗，即使初始SBP仅140一159 mm Hg有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是140 mm Hg有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者起始治疗的SBP值和目标值可以稍高一些只要能够有效降压，所有降压药物均可使用,高血压合并脑血管病治疗策略,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,不同年龄组血压管理,55岁卒中
11、发病时血压容易升高，若180/110mmHg，应予降压治疗55-64岁，若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平稳后维持在160/89mmHg以下65-81岁，特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压，血压160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。,卒中血压调控-TIA,此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。在TIA 完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。,TIA合并
12、高血压的治疗决策,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一 般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。,如何进行降压治疗?,血压调控的方法,短暂的,对症处理,Bp 180/95mmHg,不干预血压,持续的,血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病,抗高血压药,严密监测血压,由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在24h内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中
13、复发均有意义,治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,善于识别特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞,慎重降压过快过低,对卒中患者血管学的评价非常重要！,一、背景二、缺血性卒中急性期血压管理策略三、缺血性卒中恢复期血压管理策略,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,2014AHA/ASA卒中二级预防指南,1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在
14、数日后恢复治疗。2、卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在130mmHg可能是合理的。3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。,4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI是有效的。5、应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他临床疾病选择适宜的降压药物。,2
15、014AHA/ASA卒中二级预防指南,降压作用： 降压达标，平稳，持久降压达标（ 130/80mmHg ）单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压降压外作用降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用靶器官保护循证医学证据相对充分伴随内科疾病有无严重血管狭窄，低灌注！患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力。,卒中二级预防的降压药物选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,降低事件风险,对脑血流影响,安全性,药物选择应关注,卒中患者降压药物选择？,小 结,1.急性卒中需溶栓治疗者，溶栓前后血压降至185/105mmHg以下；2.急性卒中不溶栓者发病24h内，血压200/110mmHg或伴有严重的内科疾患，可予谨慎降压，余暂不降压；3.急性卒中既往有高血压的患者，如神经情况稳定，可予24h内重新开始使用降压药物；4.急性卒中既往无高血压病史，血压180/110mmHg，1周后考虑家用抗血压药物,5.TIA合并高血压，在TIA完全控制后，开始缓慢降压；6.脑血管病恢复期血压的达标值为140/90mmHg7.生活方式干预占主要地位8.降压药物选择： 国外指南 利尿剂、ACEI/ARB；国内指南五种降压药物均可作为首选，个体化原则；掌握好药物的适应症和不良反应,小 结,Thank You !,
