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1、缺血性脑血管病,1,.,概念,缺血性脑卒中：是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。,2,.,分类,短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状消失脑梗塞（死）：症状持续24小时以上脑血栓形成：加重过程脑栓塞：短时间内达到顶峰腔隙性脑梗死：穿支动脉病变,3,.,TOAST,心脏瓣膜病房颤颈动脉斑块脱落,4,.,症状需要关注发病时间：晨起诱因：情绪激动、剧烈活动症状类型：症状缓解时间：个人史：危险因素，包括高血压、高血糖、高血脂、吸烟史、饮酒史,5,.,查体需要关注：神经系统定位体征颈部血管杂音桡动脉搏动、双上肢血压,6,.,定位症状/体征,大脑中动脉供应区：对侧肢体瘫痪、
2、偏身感觉障碍、偏盲，优势半球出现失语和失用,7,.,大脑前动脉供应区：双下肢无力、人格及情感障碍,8,.,颈内动脉主干：病侧单眼一过性黑朦、失明、对侧偏瘫及偏身感觉障碍,9,.,椎基底动脉供血区：眩晕、平衡障碍、单侧肢体瘫痪/感觉障碍,10,.,血流动力学观点：脑血流量下降至20 ml(100 gmin)以下时，神经元活动出现电衰竭，传导功能丧失；当下降至15 ml(100 gmin)以下时，神经细胞膜离子泵将会衰竭(膜衰竭)，细胞将进入不可逆性损害；当下降至10 ml(100 gmin)以下时，细胞膜将去极化，钙离子内流，细胞最终进入死亡(脑梗死)，即缺血阈理论。,11,.,缺血半暗带概念：
3、急性缺血性卒中存在“半暗带”理论，其经典定义即梗塞灶周围存在血流量下降、丧失了自发的或反应性电活动，但还保留着离子稳态和跨膜电位的区域，该区域会若血流一定时间得不到恢复，会发展成梗塞灶，其在脑缺血灶引入了时间和空间进展的概念。,Fisher M., Bastan B. Identifying and utilizing the ischemic penumbraJ. Neurology. 2012, 79(13 Suppl 1): S79-85.,血流动力学角度看问题一：缺血半暗带问题,12,.,搭桥手术后改变：脑萎缩消失,手术前,手术后7个月,血流动力学角度看问题一：缺血半暗带问题,13,.
4、,脑分水岭梗塞（cerebral watershed infarction， CWI) 是指发生在2条或3条脑动脉末梢交接区脑梗死。,血流动力学角度看问题二：分水岭脑梗塞,14,.,“病变血管+侧支循环”决定脑缺血预后一级代偿、前后交通动脉二级代偿、软膜支三级代偿、颅内外代偿、硬膜血管代偿,血流动力学角度看问题三：侧支循环,15,.,脑缺血影像学评估,颈部B超、经颅多普勒CT：24-48小时出现低密度区MRI：T1、T2、压水、弥散、ADC弥散扫描最早显示缺血时间（4-6小时）表观弥散系数( a pparent diffusion coefficient, ADC) 图,16,.,MRA：无创
5、伤，假阳性率高CTA：无创伤DSA：脑血管金标准,17,.,CTA优势：无创伤，无手术风险（尤其是脑血管狭窄、脑缺血风险）钙化信息血管分析,18,.,CTA显示左颈总钙化更清晰,DSA所示钙化,CTA所示钙化,CTA血管分析,19,.,CTA显示钙化更清晰,20,.,CT/MRI灌注为什么要做灌注检查？血流动力学角度：有缺血，有代偿,21,.,R-CCA侧位：R-ICA近全闭塞，R-CCA末端多发狭窄,22,.,R-CCA正位：右侧眼动脉向颅内供血，使R-ICA自床突上段以远及R-MCA显影，R-ACA未显影。与自ICA起始部供血相连续,23,.,R-CCA正位：右侧眼动脉向颅内供血，使R-I
6、CA自床突上段以远及R-MCA显影，R-ACA未显影。与自ICA起始部供血相连续,24,.,L-CCA正位：通过前交通动脉使R-ACA显影，并通过皮层支向R-MCA代偿供血,25,.,R-VA正位：通过后交通动脉向R-ICA供血，通过皮层支向右颞叶、右顶叶）代偿供血。L-PCA闭塞,26,.,右侧颈内动脉起始部闭塞，代偿血供来自同侧颈外、对侧颈内，代偿是否充分？,27,.,CT/MRI灌注参数脑血流（CBF）：以每100g脑组织每分钟的血流毫升数ml/（100g.min）。脑血容量（CBV）：每100g脑组织内含血量ml/100g。达峰时间（TTP）：自造影剂到达成像脑区的主要动脉时开始，至造
7、影剂达到最大量的时间(s)。平均通过时间（MTT）：造影剂从颅内的动脉侧到静脉侧所需要的时间，所有通过时间的平均值(s)。,28,.,其他测量方法：1、氙增强CT（Xenon-enhanced CT，Xe-CT）能够显示乙酰脞胺处理前后脑血流量的变化,测量原理：当脑血流灌注压在一定的范围内波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。称为脑循环储备力（ cerebral circulation reserve ，CCR）,2、PET通过检测氧摄取分数来评估脑血流及脑代谢,29,.,高分辨率MRI应用一、颈动脉斑块稳定性,典型粥样硬化偏心性狭窄，纤维帽完整
8、，无明显出血表现,30,.,诊断体系：六位一体,症状：体征：CT/MRI显示脑梗塞部位MRA/CTA/DSA显示脑血管脑血流减少CT/MRI灌注显示脑组织处于缺血状态高分辨核磁显示血管内病灶性质,脑功能区定位,31,.,治疗,药物治疗：轻度狭窄（50%以下）手术治疗：中重度狭窄（50%以上，结合斑块情况）内膜剥脱术：颈动脉、椎动脉内膜剥脱术支架置入术：再通手术血流重建手术：直接重建间接重建溶栓、取栓,32,.,药物治疗,拜阿司匹灵玻立维他汀类,33,.,颈动脉内膜剥脱术,不适宜颈动脉支架置入术,34,.,椎动脉支架置入术,L-VA起始部重度狭窄,置入Apollo 4.0mm13mm球扩支架,3
9、5,.,R-ICA：R-MCA闭塞，ACA及PCA通过软膜支代偿供血,搭桥手术,36,.,搭桥手术,37,.,介入溶栓,动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（类推荐，B级证据）可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（a类推荐，B级证据）。发病6 h内的MCA供血区的AIS（急性缺血性卒中），当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（类推荐，B级证据）。急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（b类推荐，C级证据）。,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015,38,.,介入取栓,推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性
10、卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据）。如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（类推荐，A级证据）。,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015,39,.,介入取栓,有机械取栓指征时应尽快实施（类推荐，A级证据）。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓（类推荐，A级证据）。,急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015,40,.,生活方式改变,对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（a类，C级证据）。（新推荐）对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（a类，C级证据）。（新推荐）,2014年卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南. 美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）,41,.,生活方式改变：低脂饮食,地中海饮食（Mediterranean diet），是泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿岸的南欧各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主的饮食风格。,42,.,谢谢,43,.,
