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1、肝门部胆管癌的诊断及内镜治疗,广西医科大学第一附属医院消化内科,胆管癌是一种来源于肝内或肝外胆管上皮的肿瘤。 分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC）；肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，又称Klatskin瘤）属肝外胆管癌范畴，ECC占所有胆管癌的80%90%。,胆管癌的分类,肝门部胆管癌 Bismuth分型,不同类型肝门部 胆管癌,（一）临床表现 早期一般无明显症状。 中晚期，90最先出现的特征为无痛性黄疸，中上腹或右上腹疼痛，食欲减退和体重减轻。 其他表现：可有陶土样便和瘙痒。,肝门部胆管癌的诊断,（二）实验室检查 CA19-9在目前最常用， 高于129
2、U/mL的敏感性和特异性分别为78.6和98.5； CEA的敏感性与特异性分别为33%84%和33%100%。,（三）超声检查 B超能显示肝门部胆管癌具有“蝴蝶征”特征性表现。 多普勒超声能有效地探查到肿瘤的血供及淋巴结、肝动脉、门静脉受侵犯情况。超声造影可动态显示不同时相血供变化。 超声内镜和胆管内超声可清楚显示肿瘤和周围脏器的关系。,胆管癌超声,（四）CT检查 不同类型的肝门部胆管癌在CT上表现各不相同，可见肿块，伴有肝外胆管壁增厚及肝内胆管扩张。 三维螺旋CT胆道造影（3D-CTC）诊断准确性高于CT和超声，与ERCP相似。,CT检查,CT检查,（五）核磁共振成像（MRI） MRI的特征
3、为：T1加权像上低信号结构，T2加权像上高信号结构。在MRI T2加权像上，中央低强度表示中央纤维化。在动态对比增强MRI中，胆管癌经常表现为延时相时肿瘤外周适度强化。,MRCP可立体显示胆管癌灶及其侵犯部位上下的胆管图像,为术前评估提供准确定位。MRCP目前已取代诊断性ERCP,因此，对胆管癌诊断的共识意见是：在行ERCP前，应尽可能常规做MRCP。,MRCP,（六）ERCP和PTC ERCP是最佳选择，可通过活检及胆道细胞学检查可明确肿瘤性质，但阳性率低，仅为30%左右。 PTC除可行胆汁引流外，对一些难于明确肝门部阻塞原因可能有帮助。,肝门部胆管癌的传统治疗是外科手术或肝 移植。但仅有不
4、到20%的患者有手术机会。 DeOliveira 等报道美国霍布金斯医院31年564例胆管癌的治疗经验，胆管癌分为肝内、肝门及远端胆管三组，分别是44、281及239例。5年生存率分别为63、30和27。 DeOliveira ML, Ann Surg ,2007,内镜治疗,共识意见 对不能行手术切术的肝门部胆管癌，可采取内镜下胆汁引流术（endoscopci retrograde biliary drainage,ERBD)以及经皮经肝胆道支架置入术。可改善患者的生存质量。,胆道扩张探条和气囊,胆道气囊扩张狭窄部,ERBD的方法 1.内镜下鼻胆管引流术（ENBD） 其指征是：临时性引流；胆道
5、感染的引流；胆道出血（癌栓并出血）引流。ENBD的操作相对简单，但引流时间很短。临床较少采用。,2.放置支架引流 （1）塑料支架引流 支架直径为10Fr或11Fr引流效果最为理想。 方法有单支架引流及多支架引流。,各种胆道塑料支架,单支架引流,肝门部胆管癌常导致左、右肝管互不交通，甚至肝内多级分支已受侵犯，在肝内胆管形成多个相对孤立的胆道区域。 对此类患者如果只行一处胆管引流，控制黄疸的效果十分有限，极易发生术后胆道严重感染。,多支架引流 (1) 先置入引流范围大的一侧，以确保基本疗效。 (2) 先置入弯曲角度较大、插入困难的一侧。多数情况下是先置入左侧，然后置入右侧。,双支架引流,双支架引流
6、,多支架引流,塑料支架引流的最大问题是支架阻塞，通常在支架放置后的24个月都有发生阻塞。 可以通过更换支架 来解决阻塞问题。,（2）金属支架引流 金属支架放置后内径可达1.0cm，引流效果比塑料支架好。 支架成本高 进口：9001200美元/个 国产：60007000RMB/个,金属支架引流的指征有： 引流胆系较丰富（超过半肝）；预计患者存活其超过34月；经济条件许可。,金属支架引流,联合方法引流 。,塑料支架及金属支架联合引流,并发症急性胰腺炎急性胆管炎肝脓肿出血、穿孔,穿 孔,塑料支架与金属支架的比较,支架阻塞,塑料支架与金属支架的比较,支架再置入,胆道内外引流者1年生存率小于50%；根治性切除术后5年存活率约为20%-40%。,预后,谢谢,
