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1、肺癌骨转移护理查房,漯河市中心医院放疗科主持人：刘绿花主讲人：张晓争 2014年10月30日,参加人员,刘绿化 殷小勇 李燕 陈会敏 张晓争 张瑜 周林果 赵舒燕 王征于丹丹 张杰,病例分析,姓名：罗荣，年龄：40岁，性别：女，床号：35， 入院日期：2014年10月13日，诊断：右肺术后多发骨转移现病史：患者以“右肺癌术后9月余，双髋部疼痛”为主诉步行入科，神志清晰，精神好，饮食好，小便正常，大便困难, 焦虑恐惧。意外因素评估为4分，压疮危险因素评为15分。入院后给予止痛、止吐，营养对症支持治疗。2014年10月16日突发嘴角歪斜，右侧肢体偏瘫，左上肢肌力3级，右下肢肌力4级。现患者意识模糊
2、，尿失禁。心电监护示：窦性心率，律齐。给予吸氧，营养脑细胞，活血化瘀，抗血小板治疗。查体：T:36.6 P:78次/分 R:20次/分 BP:136/78mmHg,基本资料,主要药物治疗,止痛：硫酸吗啡、多塞平、塞来昔布通便：乳果糖活血：疏血通营养脑细胞：胞磷胆碱、奥扎格雷纳扩容：羟乙基淀粉40,阳性体征,2014年-10-23胸部CT平扫示：双肺渗出性病变，双侧胸腔积液，胸椎、右侧肋骨高密度影（转移瘤），肝实质低密度影。2014-10-17头颅MRI示：右基低节区大面积脑梗，右额叶转移瘤2014-10-17离子示：钾3.14,肺癌概述,原发性支气管肺癌(primary bronchogeni
3、c carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。近年来，世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。,肺解剖生理概要,左肺上叶下叶右肺上叶中叶下叶,肺癌病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关（1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 （3）空气污染 （4）电离辐射（5）饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结核 、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,肺癌病理和分类,解剖学部位分类： 中央型 周围型2. 组织病理学分裂
4、：非小细胞癌 （NSCLC） 小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种 （SCLC）,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等,肺癌临床表现,(一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，继发感染时痰量增多呈粘液脓性，肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，为持续性高调金属音 2.咯血 间断或持续痰中带血 3.喘鸣 肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人吸气时 可闻及局限性喘鸣音 4.胸闷、气短 5.体重减轻 晚期恶液质 6.发热,注意：影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。,实验室及其他检查,没有手术禁忌症的首选手术期
5、-肺叶切除（标准治疗），期手术或三明治方案（化疗-放疗-化疗）期能手术者新辅助治疗期化疗或支持治疗，姑息治疗生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,治疗要点,化疗方案,TP:紫杉醇 + 铂类药物NP:长春瑞滨 + 铂类药物GP:吉西他滨 + 铂类药物,肺癌骨转移概述,骨是肺癌转移的好发部位，肺癌骨转移的发生率与部位和原发癌的病理类型有关。腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞肺癌和鳞癌。骨转移的病灶以多发为主。其好发部位依次为：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆转移为主。 肺癌骨转移以腺癌为主，又常侵犯肋骨及胸椎。
6、其原因可能与腺癌多发生于肺的周边，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另外，肿瘤细胞经血液循环到达骨骼，也易在含红骨髓的躯干骨生长和繁殖，而较少在含黄骨髓的四肢长骨生长。,不同病理类型肺癌骨转移发生率,鳞癌 48%-70% 腺癌 66%-70% 小细胞肺癌 40%,骨转移瘤的主要症状,骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，癌性骨痛的特点是位置固定、疼痛逐渐加重，夜间较白天明显，逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神经压迫，甚至出现高钙血症。如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛;胸椎转移会产生束带样疼
7、痛;腰椎转移常发生沿下肢外侧向足外侧的放射性疼痛，随咳嗽、排便等活动加重。类似骨质增生或椎间盘脱出的坐骨神经痛，应警惕。由于肺癌骨转移多以溶骨为主，所以有时会出现病理性骨折和高钙血症。肺癌骨转移的敏感性高，但其特异性较低。,溶骨性破坏与成骨性破坏的区别,成骨性改变有恢复伤骨的作用！比如骨折以后成骨细胞就会起作用以更快的使坏骨愈合！ 而溶骨性破坏指的是把那些坏死的骨细胞吞噬、消融、从机体里面排泄出去 。,肺癌骨转移的治疗,肺癌骨转移常见的治疗方法有以下几种： （1）化学治疗 （2）放射治疗 （3）靶向治疗 （4）生物免疫治疗 （5）介入治疗,护理诊断,疼痛 与癌细胞侵润，肿瘤转移有关营养失调 低
8、于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗呼吸形态改变 肿瘤多发转移有关皮肤完整性受损 长期卧床，肢体活动受限，尿失禁有关窒息的危险 痰液粘稠，咳嗽无力有关知识缺乏 与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关自我形象紊乱 长期卧床，活动受限有关焦虑恐惧 与疾病预后不良，可威胁生命有关潜在并发症-感染的危险、坠积性肺炎、肺栓塞、骨折、心率失常,陈会敏护士：疼痛的护理1、护理人员可通过正确引导，告诉病人疼痛是一种常见的病理状态，烦燥和忧虑只会加重疼痛；并通过共同讨论病人感兴趣的问题、听音乐、看影视、回忆值得留念或愉快的事情来分散病人的注意力，去除病人的烦燥和忧虑。2、殷切的关心、体贴亦可缓解病人的疼痛。一旦
9、疼痛发作，遵医嘱正确给予止痛药物，护理人员还可来到病人面前给病人带来信心和宽慰，适当地在病床边多逗留片刻，都是对病人精神上的安慰，可减轻疼痛。此外病人居室安静、光线柔软、室温适宜，常可减少镇痛剂用量和延长用药时间。通过对患者的观察，确定疼痛的性质，建立相应的护理措施，以合理的用药和恰当的语言及抚慰达到镇疼或缓解疼痛的目的。,李燕：饮食护理,指导进食清淡、易消化、高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食流质饮食多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）少量多餐创造清洁、舒适的进餐环境。,张杰：呼吸形态改变的护理1、严密观察患者呼吸形态，必要时遵医嘱给予吸氧2、观察患者痰液的颜色、性状以及量，肺部呼吸音，
10、定时翻身扣背，必要时遵医嘱给予雾化、吸痰等,周林果：皮肤护理保持患者皮肤清洁，床单位整洁，每2小时翻身扣背，勤整理、勤擦洗。加强交接班。必要时使用气圈、气垫床等。做好晨晚间护理，提高患者的自我形象。,张瑜：知识缺乏,1.主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使病人及家属有足够的心理准备，主动积极配合治疗。2.以多种形式向患者讲解疾病相关知识，并做好药物指导工作。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑问。,王征：心理护理,1.与病人及家属建立信任关系，主动关心患者，了解病人的想法。2.鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。3.认真回答病人及家属提出的有关治疗与护理方面的问 题，病情允许的情况
11、下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。,护理措施,赵舒燕：安全护理 告知患者及家属留置针的注意事项，避免穿刺部位大幅度运动。使用床档，悬挂警示标识，24小时留陪护，做好保护性措施。,讨论观察要点,呼吸形态意识状态，生命体征。皮肤护理,肺癌健康教育,一、 疾病知识 肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌，发病年龄大多在40岁以上，男多于女。根据发生部位分为中央型肺癌、周围型肺癌。根据组织学类型分为鳞状细胞癌、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌。早期可无任何症状，部分患者表现为刺激性干咳和痰中带血。癌肿阻塞大的支气管可出现胸痛、胸闷、哮鸣、气促、发热等症状，晚期癌肿压迫喉返神经
12、可出现声音嘶哑，还可出现吞咽困难、消瘦、乏力、呼吸困难等症状。,二、饮食加强营养，鼓励患者多饮水，进食清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的食物，多食新鲜蔬菜水果。严禁刺激性食物，戒烟戒酒。告知其家属注意食物的色、香、味，经常变换花样品种，以提高食欲。,三、休息和活动 指导患者术后早期下床活动，并进行肩关节活动锻炼，如术侧手臂上举、爬墙及肩关节活动等，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。注意休息，保证睡眠。在身体状况允许的情况下多做一些力所能及的活动。,四、用药指导 化疗时选择粗、直，避开关节、疤痕、红肿等部位进行静脉穿刺，不要连续使用同一静脉，予以中心静脉置管。告知患者输液时，穿刺手臂不宜下垂，活动度不可过大，防止药物外渗，引起局部组织坏死，如输液过程中，穿刺点疼痛不适应立即报告护士。,五、出院指导1、向患者讲解吸烟的危害，嘱患者坚持戒烟。告知患者避免接触布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。保持口腔卫生，防止口腔疾患2、指导患者继续进行术侧肩部关节及呼吸功能锻炼，促进术后功能恢复。活动应循序渐进，避免过度疲劳3、告知患者养成良好的饮食习惯，进食高蛋白、高热量、易消化的饮食，以增加机体的抵抗力。4、保持室内空气新鲜，每日定时通风，尽量避免去人员密集的公共场所，以防感冒。5、嘱患者定期检查血常规、肝肾功能，如有不适及时就诊。,谢谢,2014年10月30日,
