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1、肾内科入科须知,1,日常工作安排须知,遵守工作纪律，不迟到不早退。保持和谐的医患关系。与病人及家属充分交流，使病人了解诊断、治疗情况和预后。按照肾内科诊疗常规要求进行各种操作和特殊用药前的谈话，记录和术前准备。,2,日常工作安排须知,每日上下午各查房1次，包括周六日，急危重病人随时观察病情变化，及时向上级医师汇报。查房要注意血透患者的透析时间安排、血透用深静脉留置管局部有无渗血渗液、注意患者有无出血、心衰、浮肿及小便量情况，并和血透医生交好班。行动静脉内瘘成形术者要观察杂音情况，同时血压不要纠正过低，以免住院期间发生阻塞。,3,日常工作安排须知,病历记录详细、准确、及时，查房记录完整，正确。准
2、确及时执行上级医师查房意见。注意危急值的确认、汇报及处理，对于急复结果需密切关注，及时处理。对于每个入院病人做好临床路径的病例筛查工作，及时纳入并填写相应表单，详细记录变异明细。做好随访工作，按随访计划进行随访。,4,轮科医生及研究生要求,掌握肾脏病常见检查及意义。掌握慢性肾衰竭诊断及常见合并症的临床表现和治疗原则。掌握急性肾衰竭的诊断思路，鉴别诊断和处理措施。掌握慢性肾炎（包括IgA肾病）的诊治思路。掌握肾病综合征的诊治思路。,5,轮科医生及研究生要求,掌握肾穿刺的适应症禁忌症，术前准备和术后观察；了解穿刺基本过程。掌握紧急血液透析指征及一般透析指征。掌握肾脏病常用药物用法、适应症，禁忌症，
3、副作用（甲基强的松龙冲击、口服糖皮质激素、环磷酰胺、促红素、肝素、华法令）。,6,轮科医生及研究生要求,熟悉慢性肾功能不全时的药物剂量调整。掌握透析通路的保护措施（颈内静脉插管，动静脉内瘘，腹透插管）。掌握水肿、尿浊、尿血、淋证、腰痛、头痛、眩晕、癃闭、关格的辩证论治。,7,肾内科患者并发症较多（急性左心衰、高钾血症、癫痫发作、重度肺炎、严重高血糖、低血糖、消化道出血、血透返病房后相关并发症：血肿、置管局部渗血、失衡综合征等），病情变化快，请及时查视患者作出相关处理。,值班注意事项,8,值班注意事项,肾内科常有肾衰尿毒症病人但拒绝透析者，如值班时新收该类病人，请与家属交代清楚风险并做好拒绝透析
4、签字记录 。如有需紧急血透患者，请与血透值班医师联系的同时，及时处理相关内科处理，如：降钾、纠酸、纠正左心衰、控制血压等；如在夜间，请同时联系麻醉科进行血透深静脉置管以减少等待时间。,9,值班注意事项,初次血透患者返病房后请注意观察置管局部有无渗血或血肿，如少量渗血可予以局部换药，纱块局部压迫即可；如有血肿，需及时予以冰袋加压按压30分钟左右，并密切观察血肿范围变化情况，必要时使用止血药，请麻醉科会诊，同时报告专科医师。,10,值班注意事项,腹膜透析患者病情如有疑问，请直接与本专科医师联系。肾穿术后患者请留意观察小便颜色、小便量及血压情况。,11,值班注意事项,紧急透析指征：肾衰患者出现下列任
5、何一种情况需立即透析。严重高钾血症，血钾7.0mmo/L；急性肺水肿，对内科处理无良好反应者；严重代谢性酸中毒，动脉血PH7.15。,12,值班注意事项,高钾血症的内科处理：（4g糖对应1u RI）K6.5mmol/L时要透析 10%葡萄糖酸钙 10ml50%G.S 20ml iv; 5%SB 125ml250ml ivdrip; 速尿 80mgNS20 ml iv; RI 10u50%G.S 60ml10%G.S 250ml ivd;,13,值班注意事项,.急性左心衰：速尿80mg0.9NS20ml吗啡 2mg5mg iv ; 氨茶碱 0.12510%G.S 20ml iv； 硝酸甘油 20
6、mgNS 40ml 微泵入 5ml/h11ml/h；西地兰 0.2mg0.4mg10%G.S 20ml iv;,14,值班注意事项,透析失衡综合征：诱导透析期间，患者易出现失衡综合征，无糖尿病者予以50GS40ml 静推；糖尿病患者10NaCL 10ml0.9NS10ml 静推；,15,值班注意事项,消化道出血： 洛赛克 40mg iv； 立止血 1kuNS10ml iv; 凝血酶 1000u2000uNS30ml p.o; 善宁微泵入。 必要时扩容。 如为消化道大出血，请及时请外科及消化科会诊。,16,值班注意事项,抽搐：安定5-10mg iv（请注意患者年龄、呼吸及肺功能情况）;鲁米那 0
7、.1 im(成人)；,17,肾脏病常见检查的标本留取方法,尿红细胞位相：不饮水憋尿3-4小时，留新鲜尿化验。最好为清晨第一次尿。24小时尿蛋白定量：早7点排尿弃去，以后所有的小便均留在事先准备好的尿桶内， 至次日早7点的尿亦留在尿桶内，为24小时尿。用量杯准确测量尿桶内的尿量，并记录。摇匀尿桶内尿后取20ml送检。,18,肾脏病常见检查的标本留取方法,尿培养：留取清晨中段尿，尿液需在膀胱停留至少4小时以上。先清洁外阴，用消毒棉球消毒外阴及尿道口，接取中段尿后盖好瓶盖送检。肾穿刺检查：必须穿刺前三天停用所有活血中药及西药。并在穿刺前检查凝血功能。,19,经皮肾活检术 适应证,1.伴或不伴肾功能不
8、全的发作期肾病综合征。2.伴或不伴肾功能不全的肾炎综合征，包括伴或不伴有蛋白尿的肾小球性血尿者。3.确定为弥慢性肾单位疾病所致的各类持续性无症状的尿检异常；4.非肾后性因素所致慢性肾衰且肾体积不完全萎缩时（B超测肾脏长径8cm）；,20,经皮肾活检术 适应证,5.非单纯肾后性因素引起急性肾衰；6.急进性肾炎综合征；7.移植肾所出现的各类非外科因素所致移植肾功能不全、功能延迟恢复、肾小管坏死、环孢素肾毒性、慢性排斥反应及复发性疾病。,21,经皮肾活检术 禁忌证,绝对禁忌证：具有以上适应证但伴有严重出血性疾病或显著出血倾向（包括伴出血倾向的血小板增多症患者，及伴凝血功能障碍的严重血小板减低症5万/
9、mm3者。相对禁忌证：孤立肾、活动性肾脏感染性疾病、肾盂肾炎、肾脓肿、肾血管瘤、肾盂积水、未能控制的高血压或低血压、严重的贫血、尿毒症、较大的肾脏肿瘤、现时合并有囊性肾病、精神疾病不能合作者。,22,血液净化,腹膜透析血液透析CRRT,23,腹膜透析相关性腹膜炎,符合下列3项中2项:腹膜炎的症状和体征，如腹痛、腹壁反跳痛等；透出液混浊，白细胞数超过1108/L，其中中性粒占50%以上；透出液中找到致病菌。,24,血液透析的适应症,肾功能衰竭紧急透析指征高钾血症，=6.5mmol/L；严重酸中毒，TCO2=13mmol/L，pH=7.2；急性充血性左心衰；急性肺水肿；尿毒症症状严重；尿毒症脑病,
10、25,血液透析的适应症,急性肾功能衰竭透析指征存在上述紧急透析情况；无尿或少尿超过48小时；BUN21.4mmol/L，Scr442mol/L;高分解代谢状态，每日Scr升高超过176.8mol/L，BUN升高超过8.9mmol/L，血钾升高超过1mmol/L；严重酸中毒，TCO2=15mmoml/L，pH=7.25；需要大量液体作为营养补给。,26,血液透析的适应症,慢性肾功能衰竭透析指证1. 存在上述紧急透析的情况；2. 肌酐清除率707mol/L；4. 尿毒症症状明显；5. 糖尿病患者，Ccr15ml/min可考虑进入维持性透析；6.并发其他疾病，尤其是严重感染、创伤等，或者有严重合并症(如营养不良、心血管并发症)的患者，宜提早进入透析。,27,血液透析的相对禁忌症,1、休克:收缩压10.7Kpa(80.25mmHg)2、严重心功能不全3、严重感染或急性传染病4、晚期肿瘤5、极度衰竭患者6、颅内出血和颅压严重升高7、精神病及婴儿等不合作或家属不同意血液透析者,28,血液透析相关操作,血透用临时深静脉导管置管术 自体动静脉内瘘成形术,29,CRF临床路径慢性肾炎临床路径肾病综合征临床路径,30,
