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1、肾脏肿瘤及肿瘤样病变的超声诊断,张云,1,肾脏最常见的恶性肿瘤是肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位。声像图多表现为低回声或等回声，少数为高回声。,2,肾脏的良性肿瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤：又称错构瘤是一种由成熟或不成熟脂肪、厚壁血管和平滑肌以一定比例组成的良性肿瘤，通常病变较小，无包膜。声像图分三型：高回声型、低回声型及混合回声型。当肿瘤脂肪含量低或伴发出血、坏死时，可表现为以囊性为主的混合回声，应与囊性肾癌相鉴别。,3,女，31岁，超声示左肾囊性为主的混合回声肿物，CDFI显示肿物内及增厚的囊壁均无明显血流；CT增强扫描肿物不均匀强化。病理结果：左肾上极血管平滑肌脂肪瘤，
2、伴片状出血、坏死和异物性肉芽肿反应。,4,神经鞘瘤：神经鞘瘤是外周神经鞘细胞发生的肿瘤，发生在肾脏罕见。肾神经鞘瘤可无特殊的临床表现。超声、CT及肾盂造影等辅助检查不易与肾恶性肿瘤相鉴别。病理诊断虽与其他处神经鞘瘤相同，但更应借助免疫组织化学技术，与其他肾叶间性肿瘤鉴别。,5,男，65岁，左肾下极肾窦内低回声结节,6,同一患者，增强CT扫描示：左肾肿瘤，来源于肾盂可能性大。病理结果：（左肾）神经鞘瘤；免疫组化示肿瘤细胞：CD34（-）、CD117（-）、Desmin（-）、S-100（+）、SMA（-）、EMA（-）、MBP（-）、Ki-67小于5%。,7,肾脏少见肿瘤样病变,肾脏炎性假瘤：亦
3、称肾脏浆细胞性肉芽肿, 是一种肾实质非特异性炎症。根据细胞成分不同, 可分为浆细胞性、组织细胞性、淋巴细胞性肉芽肿等不同病理类型。,8,本病临床比较少见, 病因不明。目前认为与实质的慢性非特异性感染、免疫反应及结石的长期刺激有关系。患者通常有患侧腰痛、发热、镜下血尿、血沉增快等非特异性表现。该病可发生在肾实质, 也可发生在肾盂内。,9,男，65岁，二维超声显示肾窦内靠近肾门区不均质回声包快，边界欠清,下图：CDFI示肿物内及周边未见明显血流信号。病理结果：（左肾）炎性假瘤伴粘液变及淋巴组织增生,10,肾炎性假瘤须与以下两种性质的肿块鉴别：( 1) 早期肾癌( 尤其 3 cm 的小肾癌)，因肾细
4、胞癌大多血供丰富，增强扫描的皮质期明显强化，实质期瘤体强化迅速减弱，呈现“快进快出”的特点 。,11,( 2) 肾血管平滑肌脂肪瘤：CT 表现为边界清楚的不均匀密度肿块，其中含有脂肪密度是诊断的重要依据，增强扫描亦可发现明显强化的部分可资鉴别。,12,肾动脉瘤：肾动脉瘤是一种较为罕见的肾血管疾病，其病因主要是由于肾动脉中层弹力纤维先天性发育不良，其次为后天性疾病如肾动脉硬化、肌纤维性疾病等所致。根据肾动脉瘤的发生部位不同可将其分为肾内型(肾实质内2-3级以上小动脉)和肾外型（肾动脉主干和1级分支）动脉瘤。,13,在临床超声检查中，若发现肾内或肾外有类圆型无回声区，且形态较规则，边缘较清晰，CD
5、FI显示无回声区内充满彩色血流信号，脉冲多普勒超声显示为动脉血流频谱时，肾动脉瘤的诊断即可确定。,14,女，31岁，右肾门区囊性肿物，囊液旋动，右侧输尿管无扩张,15,同一患者， CDFI示其内充满红蓝相间的血流信号；频谱多普勒显示为紊乱的动脉血流信号,16,肾脏CT强化扫描动脉期显示右肾动脉瘤（肾外主干型）的入口（弯箭头），左肾动脉瘤（肾外主干型）（直箭头）,17,图1、2为动脉期，图3为静脉期,图1,图2,图3,18,上图：左肾下半部近肾门侧无回声，透声稍差，CDFI示未见血流信号,下图：CT增强示左肾外1级分支型动脉瘤,19,肾动脉瘤需与假性肾动脉瘤相鉴别。假性动脉瘤是由外伤或经皮细针穿
6、剌所致动脉壁损伤破裂，瘤壁为周围增生的结缔组织及机化的血栓。由于它仅有一个与肾动脉交通的“颈”，在CDFI“颈”部血流为经典的机械样往复血流，红蓝交替变化；而肾动脉瘤出、入口各一，并且瘤口均为收缩期单向前向血流，可资鉴别。,20,肾脏少见恶性肿瘤,囊性肾癌（CRCC)：是指影像学上显示以液性为主伴或不伴实性成分的一类较少见的特殊类型的肾细胞癌。,21,CRCC发病机制：Hartman等认为CRCC形成的原因可能为：（1）肿瘤呈单房或多房囊性生长；（2）肾癌病灶中心部位的出血、坏死；（3）肿瘤细胞起源于囊肿上皮细胞；（4）肾癌阻塞肾小管或小动脉所形成囊肿。其中，以前两种病理基础多见。,22,CR
7、CC临床表现：大多数患者无明显临床症状，常为查体偶然发现 。CRCC可发生在任何年龄，但中老年多见，男性多于女性 。,23,（一）二维超声表现：（1）囊壁：囊壁不规则增厚为多数CRCC的特点，少数囊壁薄而规整。如表现为囊壁薄而规整，易误诊为单纯性肾囊肿，此时应结合囊液回声特点综合判断。,24,左肾单囊性CRCC伴壁结节,25,右肾单囊性CRCC：可见细密点状回声沉积于囊腔后壁，超声误诊为肾囊肿,26,（2）分隔：如果分隔多且较厚，则超声影像主要表现为较多粗细不一的带状高回声，可呈典型的“蜂窝状”；如分隔少且较细，则易与多房性肾囊肿混淆。相关报道显示 CRCC也可表现为囊中囊，囊内小囊的囊壁增厚
8、，可见环形彩色血流信号。,27,右肾多囊性CRCC,右肾多房性肾囊肿,28,（3）壁结节和/或附隔结节： 囊壁和/或分隔上可见类圆形或不规则形略高回声结节 。壁结节和/或附隔结节也可发生囊变 。,29,30,（4）囊液：可见片絮状物、细密点状弱回声或不均质略高回声，也可透声良好；其中高回声的凝血块应与壁结节、附隔结节相鉴别。,31,右肾单囊性CRCC：囊腔内见大片状高回声凝血块，CDE显示壁结节内血流信号；CT增强显示壁结节明显强化,32,（二）彩色多普勒超声表现： 在增厚的囊壁、分隔、壁结节、附隔结节或肾癌坏死囊变的实性成分中可探及点状、条状血流信号，大多数呈动脉血流频谱， 极少数难以探及明
9、显的血流信号。小囊性肾癌实性成分周边可见典型的半环状或环状血流信号。动脉阻力指数差别较大，似无明显的规律。,33,上图：右肾小囊性CRCC伴壁结节,下图：CDE示实性结节周围环状血流信号,34,右肾多囊性CRCC，双病灶分别位于上极（虚箭头）和下半部（实箭头），肿瘤呈多囊状改变，大部分囊壁及分隔较厚,35,36,肾盂鳞癌：肾盂鳞癌少见，国外文献报道其发生率为上尿路恶性肿瘤的0.7 %7 %。由于肾盂鳞癌呈低分化、恶性度高且肾盂壁薄，早期即可出现淋巴转移和扩散。多数患者确诊时已为晚期，预后极差，生存时间不超过8个月 。由于肾盂鳞状细胞癌患者中50 以上有结石病史，早期往往表现为结石或感染症状，极
10、易漏诊。,37,女，79岁，肾盂肾盏壁见多发结节伴结石（箭头所示），CDFI示自肾门侧伸向实性结节的条状血流信号。,38,男，65岁，左肾明显增大，集合系统重度扩张，扩张的肾盂内见大小不等的鹿角状强回声团，下部肾轮廓偏外侧实性回声区,39,CT增强扫描显示左肾肿物不均匀强化，扩张的肾盏、肾盂呈低密度伴结石,病理结果：左肾盂低分化鳞状细胞癌侵达肾被膜，左肾门淋巴结内癌转移（2/4），左肾盂结石,40,有下列情形者应考虑合并有肾盂鳞状细胞癌的可能: 患者年龄大于50岁；患肾结石时间较长(一般大于10 年) ，且近期血尿症状明显；肾结石体积较大或数量多，积水严重； 肾结石伴有长期泌尿系感染史。我们不
11、应满足于结石并积水的超声表现，而忽视继发肿瘤的可能性。,41,肾嫌色细胞癌：肾嫌色细胞癌起源于肾集合小管暗细胞，约占肾癌的5%。发病年龄多为5060岁，男：女为1.2 : 1，左右侧无明显差别。多数患者为查体偶然发现，部分患者有腰痛、肉眼血尿、贫血、腹部包块等相关症状。肿瘤临床分期多为早期，几乎无远处转移。,42,病理特点：镜下观察：根据HE染色将其分为两型：型经典型，胞浆不被HE染色，胞浆较为弥散；型嗜酸细胞型，胞浆含有嗜酸颗粒而被伊红染色。,43,超声表现：（1）瘤体常位于肾实质中部，境界清楚，向肾表面突出，部分病例有集合系统受压情况。（2）病灶呈低回声或等回声，内回声欠均匀，出血坏死少见
12、。此表现与文献报道相似，不同于具有典型表现的肾癌。,44,（3）肿瘤常有包膜，超声显示病灶境界清楚。病理示包膜为压缩变形、纤维化的肾组织构成，其内可见粗大、移位的肿瘤血管。关于本病的彩色多普勒超声特点有待于积累更多的病例与经验进一步分析。（4）肿瘤内钙化，其中部分为镜下所见。,45,肿物位于肾盂肾盏，呈低回声，局部见环状钙化,46,肾嫌色细胞癌的定性仍然是超声诊断的难题，必要时结合其它影像学检查。,47,肾脏恶性纤维组织细胞瘤：恶性纤维组织细胞瘤(MFH)是来源于间叶组织的高度恶性的肿瘤，是最常见的软组织肉瘤之一，多见于四肢，发生于肾脏的MFH相当罕见。肾MFH临床表现无特异性，一般为低热、进行性消瘦、患侧腰腹痛和血尿。诊断靠病理学检查和免疫组化试验。,48,男，51岁，肾脏上极肾实质明显增厚，回声减低，欠均匀,49,CDFI、CDE显示其上半部异常回声改变区内无血流信号，下半部血流信号正常,50,CT平扫,51,CT增强,52,肾脏恶性纤维组织细胞瘤术前诊断相对较困难，影像学检查可以提供一定的临床价值，对于明确累及器官和肿物的解剖结构有意义。,53,谢 谢,54,
