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1、1,.,脐带插入异常/胎盘异常,郑 静,2,.,妊娠是非常复杂而且变化极为协调的生理过程,包括 胚胎形成 胎儿发育 附属物形成 母体各系统 的适应性变化,3,.,胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官,4,.,脐带附着于胎盘胎儿面分类,正中附着者 18%稍偏中央者 70%边缘者 7%帆状者 1-2%,5,.,6,.,脐带插入异常分类,球拍状胎盘：即边缘性脐带附着，因脐带附着于胎盘边缘上，状似球拍，称为球拍状胎盘 帆状胎盘：是指脐带附着于胎膜，血管经胎膜作扇形分布进入胎盘. 当帆状附着的血管通过子宫下段或跨越子宫 颈而位于胎先露之前，称前置血管,7,.,正常胎盘,8,.,9,.,球拍状胎盘,10
2、,.,11,.,12,.,帆状胎盘超声特点,脐带附着于胎膜，血管走行于胎膜并见扇形分布出入胎盘见多处单根脐动脉与单根脐静脉伴行出入胎盘脐动脉入胎盘前或脐静脉出胎盘后，呈单根独立走行脐动脉进入胎盘前先发出分支或脐静脉出胎盘后再会合,13,.,14,.,15,.,检查方法,经腹二维超声+彩色多普勒经会阴超声检查经阴道超声检查16W-28W是产前超声检查脐带附着于胎盘关系的最佳时期。因为此期，胎儿大小适中，羊水量一般相对较多，胎盘的全貌易于显示，有利于观察脐带附着点与胎盘的关系，同时使用彩色多普勒可观察胎盘血管走行及脐带附着情况,16,.,两者预后区别,球拍状胎盘：本身无临床重要性，一般不影响母儿的
3、生命，在产后胎盘检查时被发现。 帆状胎盘：大部分无影响，部分可造成宫内发育迟缓，或因无华通胶的保护，并发脐带血管的破裂和栓塞。如果脐带附着点正好在胎盘下缘近宫颈处,可受胎儿先露部的压迫,引起胎儿宫内窘迫乃至死亡。,17,.,帆状胎盘发生机制,研究尚不清楚各种原因导致的宫内拥挤, 认为由于宫内机械因素或多胎妊娠导致胚胎细胞团竞争空间, 从而使胎盘生长偏移原有的中心, 导致帆状胎盘形成。另外帆状胎盘与胎儿的畸形相关, 而且这种畸形大都是局部变形, 也支持该理论。而且随着宫内妊娠胎儿数的增多, 帆状胎盘的发生率随之上升也与该理论相符。,18,.,帆状胎盘血管前置破裂是一种较罕见的产前出血,当附着于胎
4、膜上的血管通过子宫下段或跨越宫颈内口,位于胎先露之前时, 称为前置血管帆状胎盘血管前置发生率0.24-1.25%血管前置胎儿死亡率50-60%血管前置破裂83.3%,19,.,前置血管破裂出血有如下临床特点,1、前置血管破裂和宫腔内压力改变有关, 常常发生在临产后。2、前置血管破裂常在破膜时发生, 但并不一定伴随破膜。3、前置血管破裂后阴道出血的特点是持续、少量、新鲜的阴道活动性出血。4、出血后随之出现急剧的胎心变化, 甚至胎心消失,20,.,血管前置形成的有关因素与胎盘附着部位和形态有较密切关系 1 前置胎盘 2 多胎和双叶胎盘也易发生，羊水过多 的双胎妊娠帆状胎盘的发生率6-10% 有报道
5、45%单卵双胎为帆状胎盘 3 体外人工受精时发生率也较高,21,.,帆状胎盘血管前置对胎儿的影响 1 妊期严重影响胎儿的发育-FGR 附着于胎膜上的脐血管无华通胶保护-易受 压-胎儿与胎盘间血流减少尤其是合并羊水过 少,22,.,2 妊晚期和分娩期可引起胎儿窘迫、死胎或新 生儿死亡 脐血管全裸或半裸-胎先露下降时-胎膜受 压-血管破裂-胎儿急性缺血缺氧 75% 胎儿因出血而死亡，胎儿窘迫率 90 % 围产儿死亡率 630.7 ,23,.,影响胎儿预后的主要因素 1 阴道出血量这是直接因素 胎儿总血量是250ml 胎儿对失血的耐受量较差 2 处理及时否，分娩方式恰当否 剖宫产优于阴道分娩 快 不
6、加重对前置血管的压迫,24,.,诊断 在前置血管破裂前难以诊断 易误诊为前置胎 盘或“见红”,25,.,早期诊断 1 破膜时无诱因，无痛性出血，大于月经量。 临床无胎盘早剥及前置胎盘征象 有胎心改变应考虑本症 2 B超提示胎盘低置、帆状胎盘、双叶胎盘等异 常情况 3 体外人工受精妊娠,26,.,进一步检查 1 阴道出血涂片镜检 瑞氏染色-较多正母红细胞或有核红细胞 -胎儿血 2 10ml 氢氧化钾试管加胎儿血几滴 棕黄色-胎儿血 红色-母血 3 阴道检查宫口触及胎膜内前置血管，管腔细小，有博动 4 羊膜镜 5 阴道超声,27,.,处理 胎儿有成活希望 急诊剖宫产 做好抢救新生儿准备 断脐后取脐
7、带血 20-30ml 脐静脉注射,28,.,胎盘发育异常胎盘重量异常-过大胎盘 胎盘过小胎盘形态异常- 多叶胎盘 有窗胎盘 副胎盘 假叶胎盘 膜状胎盘 轮廓胎盘 球拍状胎盘 帆状胎盘血管前置 胎盘并发部分水泡状胎块 胎盘的其他肿瘤,29,.,过大胎盘 重量800g 常为胎儿感染之征象 多见于 感染（CMV、先天性梅毒、先天性TB ） 糖尿病 RH 或ABO血型不合引起的新生儿溶血病,30,.,胎盘过小 胎盘重量400g 多见于 早产 子痫前期 严重糖尿病 营养不良 FGR,31,.,多叶胎盘（2.2%） 系一个胎盘分成两叶、三叶或更多，但有一共同的部分相互连在一起。 孕卵着床底蜕膜血供障碍局灶
8、性分布仅血管丰富的底蜕膜处叶状绒毛膜发育-胎盘多叶 易发 生： 残留和出血,32,.,33,.,34,.,副胎盘（0.7-6.6%） 一个或几个与主胎盘有一定距 离（至少2cm）的胎盘叶，借胎膜、血管与主胎盘相连,35,.,36,.,假叶胎盘 副胎盘无血管与主胎盘相连，仅 胎膜相连 易发生 残留和出血、感染,37,.,轮廓胎盘（22. 1%） 胎儿面的绒毛板小于母面的基底板。胎盘胎儿面中央有凹陷，周围有一黄色（或白色）不透明环隆起。不透明厚膜（23cm），即双层折叠绒毛 膜和羊膜。血管止环或折叠处内缘,38,.,39,.,临床意义 产前出血：胎盘边缘 血窦壁薄弱易破裂。多发生在孕晚期，表现为多次无痛性少量阴道流血，与前置胎盘不同的是其出血量不随孕周而 晚期流产和早产：边缘血窦破裂，胎盘功能不全 产后出血：胎盘胎膜残留、感染,40,.,胎盘并发部分水泡状胎块 从点状出血灌注状出血不等 可呈间歇性（几天到几周） 贫血貌 常伴有胎儿多发性畸形或三倍69XXY 69XXY 或 FGR 超声可确诊 用细胞免疫或放射免疫测定-生长转移因子 （ - TGF）比正常胎盘高10-1000倍,41,.,42,.,谢谢聆听！,
