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1、血液透析患者的容量监测,上海瑞金医院肾脏内科 陈晓农,我国血液透析概况,干体重概念及评估,容量监测方法介绍,透析期间体重控制,提纲,个体化的透析处方,我国CKD发病率高,CKD发病率高10.8%2012年CKD患者超过1.2亿，III期以上2291万高血压患者接近2亿2010年糖尿病患者1.14亿，糖尿病肾病患者3000余万,截止2013年12月31日，全国登记血液透析中心3637家，较2012年增加2.8%；在透存活血透患者283581例，较2012年增加14.1%,我国血液透析患者现状分析,心血管事件是MHD患者死亡首要原因,血液透析患者血压控制情况差,一项针对全国28个省市2001例血液
2、透析患者的调查研究显示：,81.5%,58.9%,高血压患病率,高血压控制率,血液透析患者高血压患病率高但控制差,中华高血压杂志，2010，18.,维持性血液透析患者,容量过多：容量依赖性高血压右心室肥厚心功能衰竭,容量过少：透析中低血压肌肉痉挛脏器灌注不足,容量控制与心血管事件密切相关,容量状态是评估透析效果的重要指标血液透析重要目的：清除患者体内多余水分、恢复正常容量状态。,容量状态的评估干体重,Thomson（1967）：超滤过程中无其他因素干扰下血压降至低血压水平的体重（平均动脉压较透前下降30 mmHg或收缩压降至90 mmHg以下）,Henderson（1980）：规律透析患者低于
3、该体重并出现休克症状,Charra（1996）：透析后不服降压药的情况下血压维持正常水平,Sinha和Aagarwal（2009）：结合主管症状和客观指标来评估干体重,干体重：无低容量或高容量相关症状时患者最低能耐受的体重,容量状态的评估干体重,干体重评估方法,临床评估生物学标志腔静脉直径生物阻抗分析法持续血容量测定其他,临床评估,结合患者症状、体征和辅助检查，达到下列情况时的体重：,优点：评估方便、操作简单缺点：主观性强、精确度差、影响因素较多,血压正常,无肺淤血,无不适主诉,无水肿及浆膜腔积液,生物学标志,腔静脉直径测定,腔静脉直径8 mm/,腔静脉直径11.5 mm/,低血容量,高血容量
4、,JASN 2001, 12.,优点：无创、快速、方便缺点：影响因素较多下腔静脉形状随呼吸发生形态改变，影响测量结果心包积液、心力衰竭时下腔静脉值增大透析后立即测量下腔静脉直径可能低估血容量，故一般在透析后2h血管再行超声检查,生物阻抗分析法,细胞内液,细胞外液,低频电流,高频电流,生物阻抗法原理：低频电流仅能通过细胞外液；高频电流可以通过细胞外液及细胞内液,单频生物阻抗分析法500-800 A电流，50kHz频率最早用于测量脂肪重量用于评价不同TBW受环境及受试者自身因素影响,多频生物阻抗分析法高频（100-800kHz）及 低频（1-5kHz）交流电测量TBW、ECV、ICV逐渐取代单频阻
5、抗法,TBW：总体水容积；ECV：细胞外液容积；ICV：细胞内液容积,J App Physiol, 2006, 100.Blood Purif, 2011, 32.,持续血容量测定,超声测量血液流速,红细胞压积,总蛋白含量,持续监测,血容量变化,间接评估,优点：快速简便、实时动态、安全有效、无创缺点：不适合危重症患者的血容量监测,其他方法,评估容量状态的方法,临床体征生命体征心率血压体格检查浮肿颈静脉怒张肝颈静脉回流征皮肤心肺听诊,辅助检查胸片中心静脉超声心脏超声生物电阻抗生物学指标,人体体液组成,体液= 体重的60%,细胞内液：2/3,细胞外液：1/3,组织液,血浆,透析脱水的途径,透析脱水
6、的目标,HD患者容量过多的分类,中心性循环血量过多,浆膜腔积液心包、胸腔或腹腔,低蛋白血症如肾病综合征,全身性容量过多,最常见于ESRD血透患者,多由于干体重评估偏差,或由于患者入水量控制差,定期评估干体重,多次、缓慢地通过透析降低干体重,加强健康宣教,中心性容量过多,本质：有效循环血量过多多表现为急性心功能衰竭同时合并血压升高水肿、浆膜腔积液不明显,血液透析减少循环负荷改善心衰症状降低血压降压宜使用 短效制剂,浆膜腔积液,包括心包积液、胸腔积液、腹腔积液积液原因复杂（原发病）液体集中在浆膜腔，外周容量较少,寻找原发病限水限盐少量、多次透析,严重低蛋白血症,多见于肾病综合征有效循环血容量偏低高
7、度浮肿血压偏低高凝状态，易栓塞,宜选取CRRT适当补充胶体注意抗凝,干体重未达标的治疗策略,强化超滤脱水，缓慢达到干体重值,低盐饮食，每日钠摄入量5g，以3g为宜,透析前低血钠患者限制饮水,延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率,低温透析（透析液35）,个体化透析液钠浓度,1,2,5,4,3,6,透析间期体重控制标准,K/DOQI指南：工作日体重增长不超过1kg，周末不超过1.5-2kg,日本透析登记数据：如果透析中体重下降4-5%，无论超滤量如何，死亡率均上升,结合我国实际国情：推荐透析间期体重增长5%干体重为宜,如何开具透析处方达到目标容量？,KDOQI clinical pract
8、ice guideline for hemodialysis adequacy: 2015 update. AJKD, 2015, 66.,指南更新,K/DOQI指南,4.1 我们推荐残肾功能低（2ml/min)每周行三次血液透析的血透患者，每次应至少3小时（1D）。4.1.1对于体重增长过快、超滤率高、血压控制差、干体重达标困难或代谢控制较差的患者（如高磷血症、代谢性酸中毒、和/或高钾血症），可以考虑增加透析次数或延长透析时间（未分级）。,K/DOQI指南,4.2 建议通过减少膳食中钠摄入量，以及通过血液透析充分清除钠/水，从而更好地控制高血压、高血容量及左室肥厚（1B）4.2.1每次血透时需制定合适的超滤率，既能达到适当的血压控制和溶质清除，同时最大限度减少血流动力学不稳定和透析间期症状的最佳平衡。,Thank you!,
