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1、.,1,北京协和医院血液净化中心夏京华,.,2,血液灌流,定义 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,.,3,吸附剂分类,.,4,吸附材料-活性炭与树脂的比较,.,5,吸附材料-活性炭与树脂的比较,.,6,HA树脂吸附示意图,.,7,适应症,1、急性药物或毒物中毒 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压 3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症 4、脓毒症或系统性炎症综合症 5、银屑病或其他自身免疫性疾病
2、6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等,.,8,禁忌症,对灌流器及相关材料过敏者。,.,9,血液灌流规范化操作流程,治疗开始,继续透析治疗 至透析结束。,2-2.5h后回血,管路连接,预冲与排气,物品准备预冲液准备,建立血管通路，静推首剂肝素,建立体外循环（灌流器串联在透析器前面）,.,10,操作重点,1、 设备2、 灌流器及血路管预冲3、连接4、抗凝5、血流量6、治疗时间、频率,.,11,体外循环设备,血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。,.,12,预冲,物品准备：灌流器、5%葡萄糖（可选）、生理盐水3500ml、 肝素2支、透析器或其
3、他滤器（组合型人工肾等使用）、血管通路耗材预冲液的准备预冲方法,.,13,配置预冲液,5%葡萄糖注射液500毫升低浓度肝素生理盐水2500毫升 500毫升生理盐水+肝素10-15毫克高浓度肝素生理盐水500毫升 500毫升生理盐水+肝素100毫克无肝素生理盐水500毫升,低浓度（100ml/min）+高浓度（50ml/min）+生理盐水（100ml/min） 充分预冲！,顺序：先糖后盐，先低浓度后高浓度，最后生理盐水,.,14,管路连接,正确安装透析器、灌流器及管路： 1、透析管路动脉端充满盐水后，再停血泵连接血液灌流器，按照灌流器上标注的血流方向连接管路。 2、血液灌流与血液透析并用时，为避
4、免透析脱水后血液浓缩发生凝血，应将灌流器串联在透析器前。,.,15,灌流器预冲1,使用连接管将灌流器与透析器连接，灌流器在前，透析器在后（治疗中经透析器脱水后，血液浓缩，血流阻力增大，导致灌流器凝血）。使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端；使预冲液充满灌流器和透析器，再把灌流器和透析器静脉端与血液回路的静脉管相连。,.,16,灌流器预冲2,5%葡萄糖注射液500毫升预冲，使树脂湿化充分膨胀，微孔打开，增加吸附容量，同时预防低血糖？使用低浓度肝素盐水1500-2500毫升预冲，泵速100-200毫升/分钟，预冲过程中轻拍灌流器及管路排尽管路及灌流器内的气体。高浓度肝素生理盐水500
5、毫升，预冲速度低于50毫升/分钟缓慢预冲。,.,17,灌流器预冲3,排尽管路、灌流器、透析器中的空气，使灌流器充分肝素化。预冲时使静脉壶内液面稍微高些，多预留一些排气的余地。按动脉端朝下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备用。,.,18,灌流器预冲4,最后使用无肝素生理盐水500毫升，排出管路、灌流器、透析器内的高浓度肝素生理盐水。固定血液回路准备引血上机。,.,19,治疗过程,连接血管通路，开始灌流治疗。开启维持量肝素。一般HD+HP治疗2小时后吸附剂已接近吸附平衡，可撤掉灌流器。如有必要，可更换新灌流器。从动脉端管路侧支输入生理盐水200-300ml，流速100ml/min,待连接管
6、里血液基本干净即可卸下灌流器和连接管（卸灌时，停泵，分别在灌流器前、灌流器后及透析器后进行夹闭），撤下灌流器。继续常规血透治疗。,.,20,抗凝-普通肝素,首剂肝素 0.5-0.8毫克/公斤体重，上机前10分钟静脉推注。 根据凝血时间调整肝素首剂用量。维持肝素 灌流开始后每小时追加8-15毫克。 灌流结束前半小时停用肝素。 如有出血倾向，结束时给予适量鱼精蛋白中和。 检查凝血时间调整肝素用量。 由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多。,.,21,抗凝-低分子肝素,灌流前仍需使用普通肝素预冲灌流器和管路。灌流开始前按照80IU/KG体重给予首剂抗凝。一般无需追加抗凝剂。,.,22,血管通路
7、,药物中毒等短时性血液灌流者建立临时性血管通路。长期维持性血液灌流者采用永久性血管通路。,.,23,血流量,开始血流量为50-100毫升/分钟，平稳后缓慢调整血流量为150-200毫升/分钟。血液流速与治疗效果显著相关，速度过快治疗时间相对较长。但速度过慢易于出现凝血。,.,24,血液灌流监测重点,观察生命体征：呼吸、心率、血压及神志。机器运转体外循环：血流量、各点压力监测、有无凝血。并发症：发冷、发热、寒战（热源反应）、低血压（毒物药物、血容量、过敏反应）、出血迹象、胸闷、气短等。,.,25,系统监测,动脉压 高：灌流器凝血 低：流量不足静脉压 高：静脉壶凝血、滤网堵塞 低：灌流器凝血,.,
8、26,患者监测,凝血出血及渗血生命体征的观察,.,27,凝血,密切观察治疗中透析器、灌流器的情况，如透析器、灌流器血液颜色加深，体外循环管道阻力增大，跨膜压与静脉压增长过快，提示有凝血的危险。超滤量过大易引起凝血，因此超滤应小于2Kg。及时发现后可适当增加肝素或用生理盐水冲洗，降低超滤量。凝血严重及时停止灌流。,.,28,出血,因灌流治疗加大了抗凝剂的用量。树脂吸附血小板出现不同程度的出血倾向。易出现穿刺部位渗血和口鼻腔粘膜出血，观察及时并给予相应处理。有出血倾向的患者应用同等剂量的鱼精蛋白。,.,29,生命体征变化1,密切观察血压的变化。HP/HD联合治疗时，体外循环的血容量较多，易出现血压
9、不同程度的下降。可适量多保留预冲液，或采用代血浆、新鲜血浆或白蛋白作为预冲液。血流量先慢50-100ml/min,十分钟后血压稳定可调至150-200ml/min。治疗中途血压下降，可减慢泵速，停止超滤，输血、补液，使用升压药物。,.,30,生命体征变化2,治疗后30-60分钟易发生过敏反应。常见症状：寒战、发热、胸闷、呼吸困难。可抗过敏治疗，吸氧。,.,31,并发症及处理,1、生物不相容2、吸附颗粒栓塞3、出凝血功能紊乱4、贫血5、体温下降6、空气栓塞,.,32,生物不相容,临床表现：灌流治疗开始后0.5-1.0小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难。一般不需要中止灌流治疗，可静脉推注地塞米
10、松，吸氧。如经上述处理症状不缓解并严重影响生命体征应及时终止灌流治疗。,.,33,吸附颗粒栓塞,临床表现：治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等。灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗。给予吸氧或高压氧治疗，同时配合对症处理。,.,34,出凝血功能紊乱,灌流吸附治疗会吸附较多的凝血因子，如纤维蛋白原等。肝性脑病进行灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象。血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。,.,35,贫血,每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。长期进行血液灌流的患者，有可能诱发或加重贫血现象。,.,36,.,37,空气栓塞,灌流器气
11、体未排除干净。治疗过程中血路连接不牢固或出现破损导致气体进入体内。临床表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为发绀、血压下降、甚至昏迷。立即停止灌流治疗，头低左侧卧位吸入高浓度氧气，必要时静脉应用地塞米松，严重者进行高压氧治疗。,.,38,组合型人工肾适应症,预防性使用以防止心血管疾病(CVD)或其他透析慢性并发症的发生，提高生存质量。慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者体内中大分子类和蛋白结合类毒素水平高（包括内毒素、细胞因子、PTH、Leptin、CRP、2-MG、Hcy、AGEs等），临床症状明显（皮肤瘙痒、周围神经病变、尿毒症脑病、骨关节疼痛等）。中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作
12、用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在35年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。 治疗原则：预防为主 坚持疗程化,.,39,不同血液净化方法对尿毒症患者血2-微球蛋白清除效果,HD+HP能有效地清除瘦素、hsCRP、2-MG、IL-6、PTH、TNF-，单次治疗对上述6种毒素的平均清除率为20.7335.42。上述物质在单次治疗结束后约7 d又恢复到治疗开始时水平。因此，本研究采用1次周的HP+HD疗法，以达到持续清除中大分子毒素的目的。 高通量透析及联机血液透析滤过已得到推广，后者对中大分子物质清除率较高。然而，当这些疗法清除中
13、大分子毒素和蛋白结合类毒素的量低于它们在体内积聚量时，并发症发生率仍然高。由于HP+HD增加了对中大分子量毒素的清除，有利于改善患者的全身炎性反应状态，提高了对EPO的反应，从而使EPO用量减少，Hb更高?,张启蒙 李杰等，不同血液净化方法对尿毒症患者血2-微球蛋白清除观察,.,40,三组治疗指标下降程度比较,明显降低尿毒症患者难治性高血压,.,41,治疗后护理,灌流器不能起超滤脱水作用，不能纠正酸中毒和电解质平衡紊乱，不能保证体外循环的血液温度，应与血透联合使用。可致血细胞破坏，不能频繁使用，可2周一次。血液灌流能吸附甲状腺素及胰岛素，如长期使用应予补充。血液灌流治疗过程中氨基酸、维生素及其他营养物质的丢失相对较多，应注意加强营养及其他综合支持治疗。,.,42,
