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1、鼓膜外伤病人的护理,杨 莉,1,.,什么叫鼓膜,鼓膜也称耳膜，为一弹性灰白色半透明薄膜，将外耳道与中耳隔开。 鼓膜距外耳道口约25厘米一35厘米，位于外耳道与鼓室之间，鼓膜的高度约9毫米，宽约8毫米，平均面积约90平方毫米，厚度0.1毫米。鼓膜呈椭圆形，其外形如漏斗，斜置于外耳道内，与外耳道成底45一50。致使外耳道之后上壁较前下壁为短。婴幼儿由于外耳道骨部未发育，鼓膜几乎与外耳道底壁平行，因此在检查鼓膜时较难看到。,2,.,鼓膜结构,成人鼓膜的长径约9毫米，宽约8毫米，厚约0.1毫米。鼓膜虽很薄，但它的解剖结构有三层(紧张部)：上皮层与外耳道皮肤相连续。中层为放射形和环状纤毛构成，所以有一定
2、弹性和张力。为纤维层(外侧为放射状，内侧为轮状)。鼓膜上方有一小部分，没有中间纤维层，比较薄而松弛，称松弛部，而有纤维层的部分鼓膜称为紧张部。锤骨柄附于纤维层中间。内层为粘膜层，与鼓室粘膜相延续。鼓膜穿孔后，外层上皮层和内层粘膜层能够再生，中层无再生能力。松弛部鼓膜缺少中层。,3,.,鼓膜结构,锤骨柄自上而下地嵌附于鼓膜上，上于鼓膜中央，因而向内牵拉鼓膜，使之呈漏斗状，很像收音机的扬声器，其中央凹陷处，称为鼓膜脐部，由脐向上稍向前达紧张部上缘处有一灰白色圆点状小突起，称锤凸，即锤骨短突顶起鼓膜部位，临床称锤骨短突。锤凸乃锤骨短突将鼓膜顶起所致。在鼓膜表面，由脐与锤凸之间有一由前上斜向后下的白色
3、条纹，系锤骨柄移行于鼓膜内所形成，称锤纹。经纹之末端恰在鼓膜之中央部，称脐部。在脐部之前下方由脐向前下达鼓膜边缘一三角形反光区，称光锥。光锥乃由投射到鼓膜之光线反射所致，在鼓膜形态有改变时，光锥的形态及位置常随之而变化。在锤凸之前及方各有一皱襞，其前者称前襞，后者称后襞。在此襞之上方，鼓膜较松弛 ，称松弛部，直接附着于颞骨鳞部。在其下方为紧张部，借鼓环嵌于鼓骨之鼓沟内。为了临床记录的需要，常将鼓膜分为四个象限，即沿锤骨柄作一假想直线，另经鼓膜脐作一与其垂直相交的直线，便可将鼓膜分为前上、前下、后上及后下4个象限区域。,4,.,鼓膜图,5,.,血液供给,为上颌动脉的耳深动脉及鼓室前动脉和耳后动脉
4、的分支所供给，主要分布于松弛部、锤骨柄及鼓膜的周边部。浅层静脉流向外颈静脉，鼓膜内侧静脉部分流向横窦及硬脑膜静脉，部分流向咽鼓管静脉。,6,.,鼓膜的神经,鼓膜的外面后半部分由迷走神经分布，前半部来自三叉神经的耳额支。鼓膜的内侧面为舌咽神经的鼓室支支配，故耳及咽部有疼痛时常可相互影响。神经分布与血管分布相似，纤维集中分布于松弛部及锤骨柄区域，而紧张部的神经分布比较贫乏。故而在无局部或全身麻醉的情况下，在正常的鼓膜的后部分进行切开，不会引起过度的痛苦。,7,.,鼓膜外伤,鼓膜外伤是指外伤性鼓膜穿孔，常因间接或直接外力损伤所致。咽鼓管吹张用力过猛亦可发生。鼓膜破裂后，突然出现不同程度的耳痛、听力减
5、退、耳鸣、少量出血和耳闭塞感。绝大多数的外伤性穿孔可于34周内自愈。较大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修补术。,8,.,耳部解剖图,9,.,病因,1、器械伤，如用火柴杆、毛线针等挖耳刺伤鼓膜。 2、医院性损伤、如取耵聍、外耳道异物等。 3、矿渣、火花等烧伤。 4、压力伤、如掌击耳部、爆破、炮震、放鞭炮、高台跳水及潜水等。 5、颞骨纵行骨折等直接引起。,10,.,临床表现,(1)鼓膜破裂后，突然出现不同程度的耳痛、听力减退、耳鸣、少量出血和耳闭塞感。(2)患者擤鼻时感觉耳内有气体溢出。(3)各种外伤致内耳受损，可出现眩晕、恶心或混合性聋。,11,.,检查,经过检查鼓膜多呈裂隙状穿孔，穿孔边缘有少量血迹
6、，外耳道有时可见血迹或血痂。若有水样液流出，提示可能有颅底骨折所致脑脊液耳漏。另外需要做听力功能测试，声导抗测试，明确中耳和内耳是否受损。依据外伤史、临床表现及辅助检查可明确诊断。,12,.,疾病的危害,正常的鼓膜(耳膜)一旦穿孔，有两方面的害处：1、中耳的保护作用受到了损害，鼓膜是中耳的一侧门户，由它把外耳与中耳隔开，保护着中耳腔。穿孔后外界的细菌、污水、异物可经穿孔进行中耳引起感染流脓。2、穿孔使听力下降：声音首先振动鼓膜，然后经中耳听骨链传到耳蜗，进而引起神经反射形成听力，鼓膜穿孔后，鼓膜有效振动面积减少，外界声波的能量传入内耳减弱，出现听力下降,13,.,治疗要点,1、清楚外耳道内存留
7、的异物、泥土及血凝块等，用酒精消毒外耳道及耳廓，外耳道口可用消毒棉球堵塞。 2、如无感染征象，不必应用抗生素。绝大多数的外伤性穿孔可于34周内自愈。 3、较大而不能自愈的穿孔可行鼓膜修补术。,14,.,护理问题,1、疼痛:与伤口疼痛、耳道内填塞物有关。 2、潜在并发症:感染、出血、3、自理能力受限:与手术伤口疼痛、体力不足有关。4、知识缺乏：缺乏术后自我防护的相关知识。,15,.,护理措施,1、告知患者保护术耳，与半卧位或健侧卧位，防止受压，分散注意力，如看电视，听音乐等减轻疼痛。2、正确评估患者术后伤口疼痛情况，协助患者完成日常生活护理，指导患者安全活动，及时认真倾听患者的主诉。3、告知病人
8、术后3周内外耳道不可进水和滴药，洗澡、洗头时应特别注意，如填塞外耳道的棉球污染应及时更换，以避免发生中耳感染，使鼓膜愈合延迟。 避免感冒，教会正确擤鼻方式，以防来自鼻咽的感染。 必要时使用抗生素，以预防或治疗感染。术前应向病人介绍手术目的和经过，以解除病人的紧张心理。术后观察耳部是否有出血、流脓等现象，发现异常，及时报告医生处理。填塞的碘仿纱条一般于2周后取出，如感染较重，则需提前拔出以通畅引流。 告诉病人避免用力擤鼻、咳嗽、打喷嚏等，以免修补鼓膜穿孔的硅胶片或筋膜等脱落，导致手术失败。,16,.,护理措施,4、嘱患者注意保暖勿用力擤鼻，不要用嘴巴鼓气，避免剧烈打喷嚏，饮食上术后2小时可给予进
9、食流质饮食、术后3天进食高热量、高蛋白、富含维生素的软食，忌辛辣、过硬、刺激性的食物。5、出院指导:严禁用发夹、火柴杆等锐器挖耳。取外耳道异物或耵聍时要细心、适度，避免伤及骨膜。遇到爆破情况如炸山、打炮、放鞭炮等，可用棉花或手指塞耳，若能戴防护耳塞效果更佳。跳水或潜水时也要保护双耳。鼓膜修补术者术后应注意防止感冒，防止水进入外耳道。,17,.,常见并发症的观察,18,.,并发症的观察,19,.,病案分析,20,.,诊疗计划,21,.,手术情况,患者于12月7日9:00在局麻下行右耳鼓膜修补术，术后安全返回病房，术区敷料加压包扎在位，清洁干燥，测:T 36.7 P84次/分R20次/分BP130
10、/85mmhg,22,.,护理目标,23,.,护理问题,1、疼痛：与伤口疼痛有关。2、潜在伤口出血:与手术创伤有关。3、自理能力受限:与手术伤口疼痛、体力不足有关。4、知识缺乏:与缺乏术后自我防护的相关知识。,24,.,护理措施,(一)术前护理:1、心理护理:因患者对手术过程及术后疗效缺乏了解，表现为焦虑，烦躁等。医护人员应主动了解患者心理活动，给患者讲解疾病的治疗护理等相关知识 ，缓解患者紧张情绪，讲解手术的重要性，成功率及注意事项，使其以最佳心态配合治疗。2、遵医嘱给予抗感染、改善微循环治疗。3、做好各项检查，术前1天洗头，理发，剃净术耳周围5-7厘米范围的头发，剪去术耳外耳道耳毛，术晨执行术前医嘱。,25,.,护理措施,26,.,护理措施,27,.,出院指导,28,.,
