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1、高血压合并脑卒中的血压管理,山西省汾阳医院神经内科 王保爱,目录,2,1,2,3,4,出血性脑卒中的血压管理,缺血性脑卒中的血压管理,脑小血管病的血压管理,概述,第一部分 概 述,脑血管病已成为我国居民的“头号杀手”,每16秒有一个中国 人发生卒中,2005中国脑血管病防治指南,每19秒有一个中国 人死于卒中,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,静静到来的脑卒中，突然剥夺了无数人的美好
2、人生！,卒中已成为我国人群的首位致死因素,1990-2013年中国人群死因前十位,Lancet. 2015 ; 385(9963): 117171Lancet 2013; 381: 19872015,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,高血压是卒中的最强危险因素,不同年龄人群中，血压水平与卒中死亡率均显著正相关,Lewington S，et al. L
3、ancet 2002; 360:1903-1913.,全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,卒中,心梗,高血压,脑卒中,脑卒中,缺血性卒中87%脑出血10%蛛网膜下腔出血3%,80%患者在急诊室或住院期间出现血压升高,AHA Statistical Update.Heart Disease and Stroke Statistics2016 Update,脑卒中血压管理的必要性,第二部分 缺血性脑卒中的血压管理,脑梗塞后血压的变化,升高或波动 脑梗
4、塞后血压多有升高或波动 头24h血压波动显著 立即升高 脑梗塞一旦发生，血压立即升高血压回落时间 脑梗死血压回落时间为4天 约2周左右逐渐降低到原来的90%血压升高持续的时间 12周血压恢复特点 用24小时血压动态监护大脑半球的急性脑梗塞患者， 脑梗塞后1周内收缩压降低7mmHg,舒张压降低3mmHg,颅内压增高 脑灌注压降低，脑血流量下降适应性反应 缺血性卒中时，缺血脑组织部分或完全丧失了脑血流量的自动调节机制，使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注，脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应，对脑组织有保护作用脑循环的自动调节机制受损 脑缺血后可逆性梗死周边区称之半暗带，该区域的血流
5、灌注依赖血压变化，动脉压升高可改善半暗带的脑灌注,急性脑梗塞血压增高的机制,疼痛恶心、呕吐意识模糊焦虑肢体约束带的束缚,颅内压升高气管插管的刺激血容量不足早期低氧的生理反应卒中后应激状态病前存在高血压,脑梗塞急性期血压增高的因素,卒中全程规范化管理,以卒中单元为载体,2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范 缺血性脑卒中急性期,对缺血性脑卒中，准备进行血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物（如乌拉地尔、尼卡地平等）将血压控制在180/100mmHg未进行血管再通治疗，而且血压不超过200/110mmHg，不推荐早期过度积极的药物降压,2014及2018中国急性缺血性卒中诊治指南,（1）准备溶栓者，
6、血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg（2）缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低（3）卒中后病情稳定，血压持续140/90mmHg,无禁忌症可于数天后恢复使用发病前降压药物或开始启动降压治疗（4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因，必要时可采用扩容升压措施，可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正
7、低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,急性期血压的管理,头颅MRI：典型分水岭梗死影像表现,女，52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院，高血压病史10余年，入院血压210/110mmHg,DSA结果,右颈内动脉C2段次全闭塞,善于识别特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞,慎重降压过快过低,对卒中患者血管学的评价非常重要！,急性期血压的管理,ARB 不仅可降低血压， 还可从减少神经细胞死亡、刺激脑缺血后脑微血管和神经干细胞增殖、促进内源性修复等多个环节对缺血性脑损伤起保护作用。 还有心肾靶器官保护优点，适于脑卒中的各级防治CCB
8、 长效CCB降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强，降压药物联合治疗能明显增强降压作用。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,脑梗塞急性期降压药的选择,ACEI： 可用于急性脑卒中患者的降压治疗，无影响脑血流的副作用利尿剂： 应注意监测水电解质平衡，以免进一步加重脑组织的损害利血平、硝苯地平：迅速吸收引起继发性低血压，导致脑缺血，避免在脑卒中急性期肌注利血平和舌下含服硝苯地平可乐定和甲基多巴：对全脑功能抑制，不宜使用肼苯哒嗪：避免用血浆半衰期长的降压药，如肼苯哒嗪，可致脑血管扩张，损害脑循环的自动调节功能,脑梗塞急性期降压药的选择,脑梗塞急性期降压药的选择,硝普钠：可扩张脑血管，增
9、高颅内压，另因其降压作用迅速，易至血压急速跌落，故目前在急性脑出血列为禁用推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂拉贝洛尔（柳安苄心定）：禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者,脑卒中恢复期血压管理,平稳降压,持续达标,2014年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南-血压推荐,需要关注的特殊人群：双侧颈动脉狭窄70%者，SBP140mmHg时卒中风险显著增加，SBP160mmHg时卒中风险显著减低；单侧颈动脉狭窄70%者，SBP在140mmHg以下可显著降低卒中风险。（69%99%单侧颈动脉狭窄时血压应控制在140160mmHg）,2014年缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二
10、级预防,近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的。,2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范缺血性脑卒中/TIA二级预防,规范推荐，降压目标为 140/90mmHg，耐受的情况下可降至130/80mmHg降压过程中避免过快降压和注意减少血压变异性获益来源于降压作用本身，结合患者用药依从性，药物副作用及费用考虑个体化用药,2018年动脉源性卒中的二级预防,CCB发展历程-第三代更加卓越,长效CCB（第三代）克服大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题，生物利用率高，不良反应少,国产创新药第三代分子长效CCB（施慧达）,我国自主研发的第一个手性降压药物施慧达药业集团（吉
11、林）有限公司通过手性拆分，首次得到纯净左旋体。获得化合物发明专利和知识产权苯磺酸左旋氨氯地平（施慧达）于1999上市。,左旋氨氯地平是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物，属于国家1.3类创新药。,剔除无用成分，施慧达让CCB只留精彩！,使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能控制24h血压的药物，避免治疗方案选择不当所致医源性血压控制不佳（施慧达血浆终末半衰期达49.6h）,Chirality. 1994;6:531-536 络活喜说明书,中华心血管病杂志.2014;42(9),中华医学会心血管病学分会高血压学组建议：,施慧达安全性优于其他CCB,施慧达与氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯
12、地平缓释片相比不良反应发生率更低,胡大一等. 中国医刊 2002,37(5):46-47；王吉军.实用心脑肺血管病杂志. 2010, 4(18):444-445；郑煜等. 实用医技杂志 2004, 11(9):1726-1728,改用左旋氨氯地平水肿不良反应减轻,药物不良反应杂志,2009,11(5):315-320,左旋氨氯地平治疗前后足背水肿程度,左旋氨氯地平治疗前后小腿围和足颈围测量结果,注：与治疗前1周比较，P0.01.,研究显示，应用氨氯地平、硝苯地平控释/缓释片、非洛地平缓释片出现水肿的患者，改用左旋氨氯地平后不良反应（足背、小腿围、足颈围）发生率降低。,降压即是硬道理，降压治疗对
13、脑卒中一级预防证据充分，效果肯定，舒张压每降低5mmHg或收缩压每降低10 mmHg，卒中风险降低30%-40%。脑卒中一级预防中，5类降压药均可使用。,卒中一级预防血压管理,中国医师协会高血压专业委员会，高血压合理用药指南 （第2版），中国医学前沿杂志。,第三部分 高血压合并脑出血的血压管理,01,各国脑出血指南,我国脑出血指南,2010年中国高血压防治指南,急性脑出血患者如果收缩压200mmHg 或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5 分钟一次。如果收缩压180mmHg 或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用
14、间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg 或目标血压为160/90mmHg），密切观察病情变化。,2014中国脑出血诊治指南,我国脑出血指南,应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据) 当急性脑出血患者收缩压 220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压 180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16090 mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)。早期积极降压是安全的，其改善患
15、者预后的有效性还有待进一步验证(级推荐，B级证据)。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。,我国脑出血指南,2015中国脑出血诊疗指导规范,急性脑出血抗高血压研究 （ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地
16、尔，硝酸甘油等 常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂，血管紧张素 II 受体阻滞剂，1 肾上腺素能受体阻滞,2015国家卫计委脑防委公布了中国脑出血诊疗指导规范，亦无证据说明，关于血压调控与2015AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南一致。,2015中国脑卒中防治血压管理指导规范,我国脑出血指南,目前的证据支持严格控制急性期血压水平减少血肿体积扩大和病情加重的风险在急性期降压药物选择上，临床经验表明可用乌拉地尔和拉贝洛尔，避免使用硝普钠（因可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用）,2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范 脑出血,对自发性脑出血急性期收缩压超过160mmHg，推荐使用静脉降压药
17、快速控制在收缩压160mmHg；,从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压(I级推荐，B级证据) 降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至 160mmHg是合理的(IIa级推荐，C级证据),在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180 mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标(GCP标准)如果在应用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步降低血压(级证据，C级推荐)如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90 mmHg以上(GCP标准),2012AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南,蛛网膜下
18、腔出血,2013ESO颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南,对蛛网膜下腔出血患者，应当将血压控制在收缩压 160mmHg的水平，同时保持脑灌注压,2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范 -蛛网膜下腔出血,第四部分 脑小血管病的血压管理,脑小血管病是临床常见的脑血管疾病，是卒中的重要类型之一，隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作，临床表现复杂。近年来，随着神经影像学的快速发展，人们对脑小血管病的认识显著提高，诊断率也增加,高血压与脑小血管病（CSVD),小血管，大问题！,脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性
19、脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。,脑小血管病,脑小血管病是卒中的重要类型之一,关注脑小血管病！,近十多年的研究发现，脑小血管病与中风、认知功能障碍及情感障碍、步态不稳及脑老化等诸多疾病密切相关，因而日益受到学者的关注。脑小血管病（CSVD）所导致认知功能障碍及痴呆是VCI和VD的重要亚型；在VCI中发病率最高，约占50%；临床表现和影像学改变具有高度同质性；认知功能障碍随小血管病的进展而逐步加重。,1.小动脉硬化（年龄和血管危险因素相关性小血管病）：最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中高血压的相关性最为明显；2.散在或遗传性脑淀粉样血管病3.其他遗传性小血管病4.炎
20、性或免疫介导性小血管病5.静脉胶原化疾病6.其他小血管病值得注意的是，大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病,脑小血管病病因,脑小血管病的发病机制,CSVD的发病机制包含下列四个层面:(1) 病因(2) 脑小血管结构损伤(3) 小血管导致脑实质损伤(4) 脑实质损伤导致相应临床症征,脑小血管病临床表现,腔隙综合征（是大脑深部小动脉深穿支闭塞）血管性认知损害步态失调尿失禁抑郁症,脑小血管（CSVD）影像学表现,CSVD影像学上则突出表现为4种情况，被公认为CSVD的影像学标志, 腔隙(lacune)腔隙性梗死(lacunar infarct
21、ion,LI)腔隙性综合征(lacunar syndrome)血运管道闭塞脑白质病变(white matter lesion, WML)脑血流量调节功能降低脑微出血(cerebral microbleeds,CMB)血脑屏障破坏血管周围间隙扩大(dilated perivascular spaces, DPVS）：分为basal ganglia (BG-DPVS) and white matter (WM-DPVS) 、or widen, or enlarged组织液流量降低,脑小血管病患者，建议积极降压方案，将收缩压降至130mmHg以下部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄同时存在，
22、对此类患者降压程度相对要小，速度要慢淀粉样血管病引发脑出血复发率较高，需严格控制血压除了降压达标外，建议选用减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂和肾素血管紧张素系统阻断剂,2015中国脑小血管病诊治共识推荐,目前没有足够的证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管之间的疗效存在显著差异，因此在预防和治疗脑小血管病时建议使用抗血小板药物，但是血压控制不佳，血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者慎用。,2015中国脑小血管病诊治共识推荐,高血压伴脑卒中的治疗小结,指南提供的是原则，考虑的是群体共性；而临床实践面对的是千差万别的临床情况，需要在不违背原则的条件下充分考虑个体的特性我们应审慎辩证看待国际指南，参考其精华，但不能盲从,总 结,谢谢！,
