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1、责护讲评 鼻饲的护理,主讲人张丽丽,1,患者，朱明，女性，84岁，住院号201002045因“咳嗽咳痰10天伴发热2天”于2月27日入院，诊断为：肺炎、脑梗塞后遗症，直肠癌术后。患者10天前因受凉后出现咳嗽咳痰，咳嗽症状较轻，痰为白粘痰，不能咳出，在家口服抗生素，症状无明显改善，2天前患者出现发热现象，体温持续升高，最高达37.9度，伴有轻度气喘，为求进一步诊治入院。病程中患者鼻饲饮食。患者1998年因直肠癌行肛门造瘘术，2003年底第一次左侧大脑半球脑梗塞，后出现右侧大脑半球脑梗塞，长期卧床，鼻饲饮食。,病史汇报,2,入院后医嘱给予抗感染化痰等对症处理，给予吸痰PRN。该患者目前仍有咳嗽咳痰
2、，白粘痰，不能咳出，吸痰PRN。予鼻饲饮食，二便正常，偶有低热，最高37.5度。,3,患者存在的主要护理问题,4,患者存在的主要护理问题,5,患者存在的主要护理问题,6,鼻饲法（nasogastric gavage）是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、营养液、水分和药物的方法。,定义,7,鼻饲法的适应症与禁忌症,适应症昏迷患者口腔疾患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引起吞咽困难患者不能张口的患者，如破伤风患者其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等禁忌证食管、胃底静脉曲张患者食管癌与食管梗阻患者鼻腔、食道手术后的病人,8,胃管选择,1 橡胶胃管橡胶胃管管道厚、管腔小、弹性差有异味、质
3、量重、对鼻咽粘膜刺激性强,与组织相容性小,可重复灭菌使用 ,价格便宜,但经灭菌多次后易软 ,内腔粘连 ,可用于留置胃管时间短在 7 天内而经济困难 ,一般胃肠道手术患者。,9,2 硅胶胃管 硅胶胃管与橡胶胃管相比优点较多,质量轻、弹性好、无异味、与组织相容性大 , 已逐渐取代与组织相容性小的橡胶胃管; 目前使用较普遍 ,可用于病人较重、昏迷、留置胃管时间较长的病人.,10,3 新型胃管胃管整体由硅胶构成 ,全长 96 cm前端有引流孔 5 个 ,每孔直径 0. 1 cm 。在距引流口15 cm 处设冲洗口1 个 ,冲洗口用橡胶螺旋塞封闭适合胃肠减压或留置胃管的鼻饲和洗胃病人安放胃管,使护理操作
4、方便省时, 胃液引流更通畅,减少了胃管堵塞 ,避免胃液对外界的污染。,11,4 复尔凯胃管 主要由聚氨酯导管及不锈钢导引钢丝组成。国内新引进的胃肠营养输新型胃管,具有软、细、耐腐、有导向引丝 , 置管期可达 90180 d,但价格昂贵。非常适合需长期鼻饲病人 ,鼻饲时间大于3 个月。,12,5 改良胃管 1)一次性滴药胃管: 2)静脉头皮胶线代替胃管:给新生儿进行鼻饲; 3)弯头胃管研制与应用:此胃管引流效果好 ,操作时不需要病人特殊配合和特殊体位 ,易插入 ,为昏迷、危重等患者解决了误入气管、插管困难难题 ,提高置管成功率 ,减轻病人痛苦.,13,插管长度,1）传统的插管长度是从发际至剑突或
5、鼻尖至耳垂再至剑突的距离。2）经普外科胃部手术证实常规插入胃内胃管的前端均为胃体部或贲门入口处 ,因而建议将常规的胃管深度延长 510 cm ,此时 ,插入胃内的胃管前端在胃体部或幽门处 ,注入的食物不易反流 ,减少了因食物反流而引起误吸。胃管有 3 个侧孔 ,从顶端至第 3 个侧孔的距离为 10 cm 。从解剖学角度讲 ,此长度鼻饲管侧孔不能完全进入胃内,即第2 侧孔、第 3 侧孔在食管下段。,14,置管方法,1屏气插管法术前向患者告知并训练屏气 ,当胃管通过咽部时,嘱患者做屏气动作 ,保持至少 10s,当插入胃管达 30 40 cm 时 ,嘱患者停止屏气并深呼吸 ,继续将胃管插至预测长度
6、,证实在胃内后 ,即嘱患者平静。屏气法的优势在于喉口闭合时间可达 1030s,而传统吞咽法仅数秒 , 使置管成功率有了很大的提高；,15,2口含维生素 C片置管法 口含 1片维生素 C片 60 s后置管 ,一次插管成功率达 91. 7% 。维生素 C片可刺激唾液分泌 ,从而激发生理性吞咽动作 ,从而利于插管；3少量饮水置管法 对存在吞咽反射的意识障碍患者 ,当胃管置入 14 16 cm 时稍作暂停 ,另一操作者用注射器沿口角缓缓注水 23次 ,每次 5 m l,患者吞咽的同时,迅速将胃管置入至预定长度；,16,4鼻咽麻醉后置管法 先滴数滴润滑镇痛胶于一侧鼻孔再将 0. 40. 8 m l润滑镇
7、痛胶经口腔滴入舌根部 ,嘱患者做吞咽动作 ,使药物布满咽喉并进入食管起局部麻醉作用 ,再行置管。此法降低咽部喉上神经对鼻胃管刺激的敏感性 ,减少患者痛苦 ,提高了置管成功率；5 X线辅助超滑导丝置管法 多用于鼻空肠管6 喉镜明视置管法 适用于气管插管机械通气的患者。 7 胃镜引导下置入 多用于鼻 - 空肠营养管,17,鼻饲管固定的方法,1.胶布固定法 ：用一条长 5 cm ,宽 2. 5 cm ,从中间 1. 25 cm 处撕开到 3 cm 处 ,用剩余2 cm 长胶布贴在患者鼻翼上 ,用撕开的宽 1. 25的 2 条胶布中的 1条从左向右围绕鼻胃管呈 S型固定 ,另一条从右向左围绕鼻胃管呈
8、S型交叉固定;,18,2.废旧硅胶管和线绳的利用将 2 cm 长的废旧硅胶胃管在中间剪一圆形小孔 ,其直径与胃管粗细相当,将废旧的硅胶胃管平放 ,将线绳由硅胶胃管的一端穿出另一端 ,长度与头周围长相当,用 75 %乙醇消毒硅胶胃管圆孔处 ,再将胃管前端穿过硅胶胃管的小孔 ,滑至 60 cm65 cm 处进行插管 ,插管成功后将废旧的硅胶胃管轻移至鼻部再将两端的线绳分开系于头部打一个活结;,19,3.胶盖儿和纱布带的利用将药瓶胶盖儿打 3 个孔 ,中心 1个孔 ,周边 2 个孔 ,中心孔由鼻饲管通过 ,周边的2 个孔传过细纱带。鼻饲管置入后 ,将防滑胶盖移至病人前鼻孔 ,然后将固定纱带固定于病人
9、双耳即可;,20,4.利用 3 根管的辅助装置A 管为长约 75 cm 的医用硅胶空心绳一根;B 管为直径 0. 6 cm ,长2 cm 的硅胶管 1 根 ,于中间上下部各开一个孔 , 口径与胃管直径相适宜;C 管为直径 0. 1 cm ,长 0. 5 cm 的硅胶管两根。将A 管穿入B 管 ,A 管两端对齐穿入 C 管;将 C 管作调节固定在A 管末端;将胃管从B 管上下孔处穿入即可。插管成功后在鼻前、经下颌 ,戴至双耳处调节C 管并固定;,21,5. 小麻绳系双耳用小麻绳双向反折固定于胃管上 ,再将小绳挂于双耳后 , 胃管前端贴一小胶布 ,用作鼻饲位置的标小麻绳缚于胶布上 ,起防滑作用。6
10、 .新型鼻饲管固定带的研制该固定带由固定座、固定头带由弹性硅胶圆管制成 、固定调整夹 由弹性非金属材料制成三部分组成。鼻饲管外周上套装固定座 ,弹性固定头带配连在固定座上 ,固定调整夹设置安装在弹性固定头带两端上 ,将弹性固定头带夹紧呈密闭环形。使用方法:当将鼻饲管插入到位后 ,根据鼻饲管的位置情况 ,移动固定座在鼻饲管的合适位置定位。打开固定调整夹 ,在上、下通孔中拉移弹性固定头带 ,当弹性固定头带的环形带符合病人头部大小要求时,锁定钩关闭固定调整夹 ,利用左、右固定凸台配合关系 ,把弹性固定头带套在病人头上或耳后即可.,22,鼻饲方法,临床应用的鼻饲方法有 3 种:注入法 也叫灌入法 、输
11、入法或称滴入法 和泵入法。只有根据不同的病情选择合适的鼻饲方法 ,才能有效降低鼻饲合并症的发生。,23,鼻饲液温度,肠道平滑肌对温度的刺激很敏感 ,若温度 37 激肠蠕动加快导致腹泻。肠内营养液应加热到4144 。加热的营养液倒入瓶中后 ,经输液器进肠内前 ,温度要降低 34 。在输注过程中,夏季在室温下滴注 ,冬季应用电热加温器加温 。温度以前臂掌侧皮肤测试不烫为宜 3840 。,24,评估、准备,核对、摆体位,选择清洁鼻腔,测量长度,确认胃管位置,灌注鼻饲液,两种测量方法成人：5565cm,三种确认方法,整理、记录,插管,插管流程,25,留置胃管更换时间,不同的材质留置时间长短不同。1.橡
12、胶胃管 按 护理学基础 要求 ,长期留置胃管的患者7d更换 1 次胃管 ,改插另一侧鼻孔 ,以预防鼻咽粘膜刺激性损伤。但橡胶胃管因其有管壁厚、 管腔小、 有异味、 弹性差、 质量重及对鼻、 咽部刺激性强等缺点而不受欢迎。2 .硅胶胃管 随着医疗器械材料的更新 ,临床使用的橡胶胃管逐渐由硅胶胃管和夏尔凯胃管代替 ,目前各个专家对硅胶胃管留置时间的界定差异较大 ,长短不一。插胃管次数频繁 ,易损伤鼻咽黏膜 ,破坏机体平衡 ,降低机体抵抗力 ,增加感染机会 ,同时导致病人精神紧张;如昏迷病人咳嗽、 吞咽反射减弱或消失 ,插胃管较困难 ,且容易引起病人呛咳、 呕吐、 误咽甚至窒息;过度刺激可引起异常的
13、神经反射 ,造成肺通气换气障碍 ,引起脑缺氧、 肺水肿等 ,从而加重病情;反复更换胃管容易造成食道黏膜的损伤。许多专家在这方面做了大量的研究认为 :1)硅胶胃管留置适宜时间是 2130d ,可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激 ,减轻痛苦;2) 对于长期鼻饲患者 ,只要加强管道护理 ,保持其通畅 ,4 周更换 1 次胃管 ,既可减少插管次数 ,减轻患者痛苦 ,又可减少感染机会 ,节省人力、 物力,26,3.国内引进的新型胃管(复尔凯胃管) 具有无味、 无刺激、柔软、 细、 耐腐、 有导丝引导及管口塞等优点 ,置管期可达 90180d;4 . 经皮胃镜下胃造瘘管 经皮胃镜下胃造瘘术( PEG)适应于肠
14、内营养超过 30d 者 , 最长管饲时间 10 个月; 有报道最长者达 2 年以上。当 PEG管出现磨损、 梗阻及发生瘘时就应进行更换。但是 PEG管过早轻率的拔除后容易发生腹膜炎 ,必须及时发现 ,行鼻胃管负压引流、 静脉补液及抗生素治疗。5 .长期鼻饲患者胃管留置时间不能过长 ,否则易造成老化断裂或可导致鼻、 咽、 食道粘膜糜烂、 出血,胃管前端人为增加侧孔或侧孔增大 ,应缩短更换胃管的时间。,27,留置胃管护理措施,1)每日晨间护理时 ,测量胃管长度 ,用生理盐水棉棒清理鼻腔 ,温毛巾擦拭鼻翼、 脸部后更换胶带;2)保持鼻饲病人口腔清洁 ,做好口腔护理;3)每日观察病人鼻腔情况 ,如有脓
15、性分泌物或局部红肿疼痛较明显时,立即更换胃管至对侧或拔出胃管 ,正确使用粘膜保护剂和抗生素;4)每日蒸汽吸入 2 次 ,减轻病人口干 ,口渴及咽喉部炎症;5)对长期鼻饲者 ,根据病人情况适当使用 1 %薄荷油和呋麻液交替滴鼻 ,每日 2 次 ,以收缩粘膜血管 ,防止粘膜充血水肿 ,减轻胃管对鼻咽粘膜的刺激; 6)每次鼻饲后用温开水冲洗胃管 ,冲洗时用手旋捏胃管 ,以免食物残留在管壁上;,28,留置胃管护理措施,7)胃管外端口盖帽或用无菌纱布包裹 ,且每日更换纱布 ,减少胃管感染机会;8)鼻饲时严格遵守无菌原则及鼻饲饮食配制原则;9)避免鼻饲误吸:颅脑外伤、 意识不清、 脑血管意外或气管切开的患
16、者均有鼻饲误吸的危险 ,护士应掌握预防对策. 每次鼻饲前均需验证胃管位置正确 ,吸尽气管内痰液防吸痰呛咳。鼻饲时应取半坐卧位 ,借重力作用可防止反流、 误吸。10)鼻饲病人回家时 ,护士应向家属及陪伴详细讲解相关知识 ,如教会正确鼻饲和防止胃管污染及注意事项 ,检查胃管是否在胃内 3 种方法 ,定期到医院更换胃管 。,29,注意事项,（一）插管时，动作轻稳，当胃管通过食道的三个狭窄处时，尤应轻慢，以免损伤食道粘膜。（二）每次灌食前必须证实胃管在胃内，并用少量温水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝结。 （三）通过鼻饲管给药时，应将药片研碎，溶解后再灌入，新鲜果汁与奶液应
17、分别注入，防止产生凝块。（四）每次灌食量不超过200ml，温度38，温度过高易烫伤粘膜，温度过低病人会感到胃部不舒服。（五）长期鼻饲者，应每日进行口腔护理，每周更换胃管（晚上拔出胃管，次晨再由另一侧鼻孔插入）。（六）食管静脉曲张、食管梗阻的患者禁忌使用鼻饲法,30,1.鼻饲 法的定义？1.鼻饲法的适应症与禁忌症？2.胃管的种类？3.胃管置入长度的测量方法？4.判断胃管在胃内的方法？5.留置胃管的护理要点？6.留置胃管的注意事项？,思考题？,31,32,33,目前国内使用的胃管有 ：橡胶管、硅胶管 、鼻胃管（带钢导丝）、螺旋鼻空肠管（内带导丝）、弯长胃管、还有德国进口的Freka管（三腔胃肠管）；改良胃管有：弯头胃管、一次性滴喷药胃管、头皮针管代替胃管，胃管前端增加侧孔，带有三通阀的胃管，多孔气囊胃管。,34,
