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1、老龄患者用药管理,.,主要内容,1,2,3,4,概述,老龄患者案例,用药分析,老年综合评估,6,常见药物性风险及防范措施,5,药物不良反应发生原因,7,本案例评估及干预,概述,老年患者体质较弱，生理机能衰退，疾病发生具有多发性、复杂性、突发性的特点，发生各种意外的风险增加，因此加强老年患者的风险管理尤其用药管理极其重要。,.,老年患者病史简介,患者男性，80岁,且心前区及上腹部不适，否认发热,近1年来患者多于室内活动，行走不稳须用手杖；生活须家人照顾；家人诉其记忆力减退，曾走失；偶有尿便失禁。,因“间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴心前区不适、胸闷5天”入住。,.,老年患者病史简介,患者被诊断为“
2、高血压”10年、“糖尿病”8年、“冠心病”3年，发现有“慢性肾功能不全”1年。,对磺胺过敏。,用药史,患者不能管理用药。平素应用单硝酸异山梨酯；美托洛尔；阿司匹林；碳酸钙D3；氯吡格雷 ； 阿托伐他汀钙 ； 奥美拉唑 ； 消渴丸；厄贝沙坦/氢氯噻嗪；石杉碱甲。,查体,血压150/80 mmHg，生命体征平稳。消瘦，体质指数（BMI）为15 kg/m2，喘息貌。查体欠配合，答不切题，地点、人物和时间定向力障碍，计算力下降。双肺可闻及痰鸣音，心音低，律齐。腹部无异常。下肢无水肿，肌力、肌张力均正常，双侧巴宾斯基征阴性。,辅助检查及化验,肌酐清除率（Ccr）30 ml/min。胸部X片：肺气肿，右下
3、肺见多个小片状阴影，肺纹理粗重。,诊断,COPD合并肺部感染冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭原发性高血压2型糖尿病慢性肾功能不全痴呆,入院后治疗,调整口服药物，控制肺部感染，冠心病二级预防，心衰的控制，糖尿病的治疗，营养支持，慢性肾衰的非透析治疗，痴呆的治疗。,问题思考,对于该例老年慢病患者，老年综合评估？药物使用的风险评估？除上述治疗外医师还应做些什么？,院前用药,1. 单硝酸异山梨酯,2. 美托洛尔,3. 阿司匹林,4. 碳酸钙D3,院前用药,5. 氯吡格雷,6. 阿托伐他汀钙,7. 奥美拉唑,8. 消渴丸,院前用药,9. 厄贝沙坦/氢氯噻嗪,10. 石杉碱甲,用药分析,1、氯吡格雷 氯
4、吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，主要用于心血管疾病的抗血栓治疗，胃肠道出血是其主要并发症之一。目前临床研究显示，质子泵抑制剂与氯吡格雷的相互作用可能会影响氯吡格雷的疗效，进而增加心血管事件的风险。,临床试验回顾分析还发现，在质子泵抑制剂中奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑对氯吡格雷影响明显，而泮托拉唑和埃索美拉唑对其无明显影响。,美国FDA同样指出，在氯吡格雷和奥美拉唑联合用药组的患者中，氯吡格雷对血小板聚集抑制效应降低多达47%。因此，在氯吡格雷抗血小板治疗时如需使用质子泵抑制剂，最好选用对氯吡格雷影响小的泮托拉唑或埃索美拉唑。 该患者上腹部不适，改为泮托拉唑口服。,用药分析,2、氢氯噻嗪 氢氯噻嗪
5、是一种磺胺衍生物，与磺胺类药物结构相似，可能与之存在交叉过敏反应，因此该患者不宜使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪。 可选择厄贝沙坦单方制剂。,用药分析,3、消渴丸、格列本脲 消渴丸的主要成分包括黄芪、地黄、天花粉和格列本脲(每10丸含量为2.5毫克)。格列本脲为磺酰脲类抗糖尿病药物，与磺胺类药物结构相似，可能与之存在交叉过敏反应，该患者不宜使用消渴丸。,老年患者因肝肾功能减退，对药物的清除能力下降，而格列本脲的降糖作用强而持久，易诱发低血糖，严重者可出现低血糖昏迷，甚至死亡。 该患者停用消渴丸，选用非磺酰脲类胰岛素促泌剂，如瑞格列奈，其对长期维持血糖稳定优于格列本脲，且低血糖发生率也较低。,用药分析,4
6、、石杉碱甲 石杉碱甲是一种高选择性的胆碱酯酶竞争性和非竞争性的混合型抑制剂，其透过血-脑脊液屏障进入中枢，可治疗中老年人记忆力减退和各种类型的痴呆。,胆碱酯酶抑制剂的拟胆碱作用可引起气道分泌物增多、支气管痉挛、呼吸急促等反应，可加重慢性阻塞性肺病的咳嗽、咯痰、气喘的临床症状。故该患者使用石杉碱甲不适宜。 可使用美金刚替代石杉碱甲，盐酸美金刚作用于大脑中的谷酰胺系统，可以改善记忆过程所需谷氨酸的传递，减少谷氨酸的神经毒性作用，无呼吸系统相关不良反应。,老年综合评估概述,随着年龄增长各种生理功能逐渐下降，常有多种慢性疾病共存，可发生不同程度功能丧失，影响其生活质量，患者不能回归社会。 老年综合评估
7、（CGA）是对老年人的医学、心理和功能等进行多项目、多维度鉴定的诊断过程，已成为老年医学实践中不可缺少的工具。,多重用药的管理是CGA的重要内容。随着医疗水平提高，分科越来越精细，患者常辗转于多个专科就诊，普遍存在的问题是该用的药未用、该停的药未停，形成“处方瀑布”从而发生药物不良反应,药物性风险与患者安全、医疗安全密切相关。老龄人群药物不良反应(ADR)发生率高，存在滥用、不合理使用抗生素和多药合用等诸多问题，临床安全用药存在较大风险和严重隐患，必须引起高度重视。,老年患者药物不良反应发生原因,老年患者药物不良反应发生原因,1、机体储备功能下降。 衰老时各系统脏器储备功能减退，机体对疾病的易
8、患性增高，一旦应激，病情很快恶化，使原来处于勉强平衡状态的某些脏器功能容易在发病后迅速衰竭。,2、诊断不明或者错误 老年人常患多种疾病，临床表现不典型，易将疾病表现误认为衰老的自然进程，延误或错误诊断，使治疗用药与实际病情不符，导致药物不良反应发生。,老年患者药物不良反应发生原因,3、药物剂量相对过大 老年人药动学、药效学发生改变，需药量多较年轻人少，若按常规剂量给药，未进行药物剂量调整，就可能发生药物过量不良反应。 如：随着年龄的增长抑制血小板功能药物阿司匹林肠溶片应相应减量，80岁以上老年人服用此药消化道及颅内出血几率明显增加，获益小于风险的发生，宜慎用。,4、多种药物联合应用。 老龄人患
9、病率高，多为慢性疾病，多种疾病共存，用药种类多，服药种类越多，药物不良反应的发生率也随之增高。统计显示：同时服用5种以下药物，不良反应发生率为18.6，而服用6种以上药物，ADR发生率为81.4。,老年患者常见药物性风险,1、医院方面 对老龄人ADR风险认识不足，缺乏老龄人用药安全监测专业人员，监测工作相对滞后，医药人员安全用药意识淡薄，合理用药管理存在严重隐患。,老年患者常见药物性风险,2、医师方面（1）存在诊断不清或错误： 老年期疾病具有多病性、不典型性等特点，就诊时主诉往往较多，治疗前如未明确病情或诊断错误，未本着先主后次、先急后缓、先重后轻原则选用药物，则ADR会较早出现，导致治疗无效
10、，延误或加重病情。,（2）未掌握有效剂量： 老年人脏器储备功能下降，内环境稳态失衡，健康状况、体质、疾病轻重不同，对药物反应个体差异较大，用药剂量应低于青年人。一般用成人剂量的1213，且应从小于常规用量的最小剂量开始，逐渐增至有效剂量，若未进行药物剂量调整，即可发生药物过量不良反应。,老年患者常见药物性风险,（3）药物种类应用过多： 老年人胃肠功能减退，影响药物的释放与吸收，服用药物种类越多，不良反应发生的几率越大，程度越明显。疗效拮抗的药物会减弱疗效，不良反应相似的药物会加重不良反应，使不良反应出现增多并加重。,（4）未个体化给药： 老年人健康状况、疾病轻重不同，对药物反应的个体差异较大，
11、应根据患者患病特点及肝、肾功能情况决定用药剂量，同时根据病情及时调整。此外如复方制剂使用不当，易造成重复用药，加重肝、肾负担，造成不良反应发生。（5）计算机输入错误： 实行医院信息系统管理的医院，开医嘱可通过相应软件系统录入，如药物相互作用监测系统未开通，药名、剂量、用法输入错误，医嘱提交前不认真查对，可导致ADR或医疗事故发生。,老年患者常见药物性风险,3、患者方面（1）多科用药： 老年患者存在多种疾病，多处求医、多科诊治、多科用药现象明显。（2）偏听偏信： 听从朋友、熟人等非医务人员意见吃药或看广告吃药（3）依从性差： 不遵医嘱，导致症状不能控制，停药后发生撤药综合征与症状反跳。,防范措施
12、,医师要遵循诊疗规范做到正确诊断，合理选药，个体化给药，尽量降低误诊，减少用药品种，避免不合理联合用药。医护要重视健康教育医护人员要给予老年患者人文关怀。尊重老年患者的叙述权、解释权、知情权，告之药物的临床适应证、禁忌证、用法用量、剂型和规格以及注意事项等，加强药物安全知识宣传，提高老龄人安全合理用药水平，提高用药依从性。,医院要建立随访制度通过电话、信件等方式跟踪随访患者用药情况，可了解治疗效果，及时发现ADR，增加医患之间的交流和信任，减少医患矛盾和医疗纠纷。,对本例的评估及干预,出院后每月对患者随访1次，其营养状况改善，功能维持尚好，未再至急诊就诊或住院治疗。,LOGO,Thank You!,
