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1、高危儿的筛查与管理,儿童保健副主任医师 张爱平,1,目录,1 高危儿的概念2 高危儿童的管理3 营养性疾病儿童的随访和管理 4 工作要求,2,一 高危儿概念,概念广义上高危儿特指在母亲妊娠、分娩期、及新生儿期存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊群体，约占新生婴儿总数的60%。,3,高危儿童广义的高危儿 营养性疾病儿童,4,二、高危儿童的管理,1、高危儿童高危儿童是指在胎儿期、分娩期、新生儿期和婴幼儿期存在对生长发育（尤其是大脑发育）有危险因素的儿童，高危婴幼儿有发生脑瘫的潜在危险，可能同时存在视听觉、语言及运动发育的障碍，若不及时治疗可能影响孩子的一生。,5,诊断标准（一）高危胎儿
2、：（孕期高危因素） 1、有脑瘫家族史、家族遗传、代谢病史。 2、高龄产妇：分娩时母亲年龄35岁。 低龄产妇：分娩时母亲年龄16岁。 3、孕期子痫、外伤、晕厥。 4、孕期中、重度妊娠高血压综合症。,6,5、孕期感染：发热、腹泻、病毒性感染及其他。 6、本次妊娠有先兆流产、保胎治疗等，母婴血型不合。 7、自然流产3次。妊娠次数4次。,7,8、孕期疾病：高血压、肝炎、肝内胆汁淤积症、糖尿病、中重度贫血及出血性疾病、甲状腺肿大、心脏病、癫痫、肾炎、结缔组织病、其他自身免疫性疾病。,8,9、孕期接触有害理化因素：放射线、有毒化学物品、高压线、造纸厂、水污染及其他。 10、孕期使用对胎儿有毒性的药物。如：
3、链霉素、卡那、庆大、红霉素、氯霉素、磺胺类药物、激素、抗过敏药、镇静安定药、解热镇痛药、维生素类药、抗滴虫药、麻醉药。,9,11、孕妇智力低下，发育畸形。 12、孕妇既往围产期死胎、死产、死亡史。,10,（二）高危新生儿 1、早产：孕期37周。 2、低出生体重2500g。,（二,11,3、宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血。 4、高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖。5、新生儿期严重感染（如化脓性脑膜炎、败血症等）。,12,6、患有遗传病或遗传代谢疾病（如先天愚型、甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等） 7、母亲患有中度以上妊娠高血压综合征、糖尿病、严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒）等
4、。,13,（三）高危婴幼儿：（教会家长观察高危因素） 1、护理婴儿时手脚常打挺，用力屈曲或伸直“很有力”。 2、满月后头总后仰，扶坐时头竖不起。 3、3个月不能抬头；眼睛不能跟随移动物体；眼球震颤。,14,4、4个月紧握拳，拇指紧贴手掌。 5、5个月俯卧时前臂不能支撑身体。 6、6个月扶立时，足尖、足跟不能落地 7、7个月不会发ba、ma音。,15,8、8个月不能独坐。 9、头和手频繁抖动。 10、整日哭闹或过分安静，喂养困难 11、大运动落后3个月以上。,16,要求专案管理的高危儿童：,高危新生儿高危婴幼儿,17,管理内容及方法,高危儿童监测方法 1、心理行为发育监测 2、生长发育监测图 3
5、、早期行为发育预警征象,18,4、高危儿早期神经发育筛查5、标准化的儿童筛查量表 (NBNA、DDST、1岁以内52项神经运动检查法等),19,“神经心理发育评估筛查方法”,方法快速、简便，能在短时间内得出结果，可在基层单位进行。 仅为筛查出正常、可疑或异常。筛查出来可疑或异常者要转至上级妇幼保健机构或专科医院进一步进行诊断和早期干预。,20,监测时间婴儿期： 1、2、3、4、5、6、8、10、12月13岁： 15、18、21、24、30、36月,21,指导 除了常规指导外还要对于给予额外养育发育问题的指导喂养保温护理早期发育,22,喂养指导,必须强调母乳喂养;母乳添加剂、早产儿配方奶粉对吸吮
6、力弱的孩子，可将母亲的奶汁挤在杯中，用滴管喂养。逐步增加喂奶次数；观察体重的增长；,23,对32周以内的早产儿，每次滴管喂养前，母亲可将小手指（洗净后）放入早产儿口中，刺激和促进吸吮反射的建立，以便主动吸吮乳头；注意食具和手的卫生。,24,几种维生素及矿物质的补充：维生素D 早产儿生后一周开始补充800-1000u/d, 3个月后改为400u/d 直至2岁。维生素K： 出生后第二天即应肌注维生素K1 1mg， 满月及满第二个月亦应肌注维生素K1 1mg。,25,早产儿预防性补充铁剂：从生后4周开始，母乳喂养婴儿补充元素2mg/(kg.d)， 配方奶喂养婴儿补充元素铁1mg/(kg.d)， 直至
7、校正年龄1岁。,26,保温指导,定时测体温：每46小时测一次，作好记录（每日体温正常应波动在3637之间）。室温应保持在2426。在换尿布时，注意先将尿布(用暖水袋)加温。保温可将热水袋或用装热水的密封瓶放在两床被之间（不能直接接触婴儿皮肤），以婴儿手足温和即为适宜。,27,无上述条件者，可将婴儿直接贴近成人身体保温。体重2000克的婴儿，脐带脱落后每日可洗澡，室温最好在28左右，盆浴水温应调在3840为宜，一切浴巾、衣物应预热后使用，出浴后应先将婴儿头部擦干。,28,护理指导,每次换尿布或做其他护理时，动作要轻柔迅速，以免婴儿受凉。注意更换婴儿的体位，定时翻身、侧卧。吃奶后应将婴儿头部侧向右
8、边，以免吐奶或吐奶后吸入呼吸道中。注意观察脐部情况。,29,观察新生儿吃奶、精神、面色、呼吸、哭声、皮肤（注意黄疸、硬肿）及大小便性质和次数，并嘱家长如发现异常及时与医生联系或到医院检查。必要时转诊至上级医院。,30,凡是经过氧疗的早产儿，应督促家长在婴儿出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科ROP筛查。凡NICU出院者，满月-42天期间，到听力筛查机构进行听力复筛。,31,体重增长目标:矫正年龄3月，体重增长： 2030g/d矫正年龄6月，体重增长： 15 g/d矫正年龄9月，体重增长： 10 g/d新生儿满2周及28天时各测一次体重，但要注意保暖。,32,对满月体重增长不足600克者应
9、分析原因，进行指导，必要时转诊。,33,早期发展促进,指导：讲解家庭监测10条的内容；视、听、语言、运动训练 婴儿抚触、婴儿操,34,结案 连续2次评估正常并年满1周岁的高危儿，可以转为健康儿童管理。,35,三、营养性疾病儿童管理,营养性疾病：中重度营养不良贫血活动期佝偻病单纯性肥胖等。,36,营养不良儿童管理,管理对象低体重、生长迟缓、消瘦儿童。满月体重增长不足600克者。生长监测中连续2次体重不增或下降的儿童。,37,体格发育指标的测量方法：体重的测量：测量前应检查磅秤的零点。身高（身长）：是指头顶到足底的长度。3岁以下测卧位（身长），3岁以上测立位（身高）身长测量方法:取卧位，脱去儿童鞋
10、、帽及袜子，助手将头扶正，儿童面向上，测量者位于儿童右侧，左手握住双膝，使腿伸直，右手移动足板使其接触两侧足跟。注意量床两侧的刻度应该一致，误差不超过0.1厘米。,38,身高的测量：取立正姿势，两眼直视正前方，稍挺胸收腹，两臂自然下垂，手指并拢，脚跟靠拢。脚尖分开60度，脚跟、臀部和两肩胛几个点同时靠着立柱，头部保持正直位置，使顶板与颅顶点接触，然后测量。误差不超过0.1厘米。,39,头围：可反映脑和颅骨的发育测量方法：取立位或坐位。测量者立于被测者的前方或右方，用软尺从头部右侧眉弓上缘经枕骨粗隆，从左侧眉弓上缘回至零点，读出头围数字，误差不超过0.1厘米。,40,前囟：为额骨和顶骨形成的菱形
11、间隙。前囟早闭见于小头畸形，迟闭要区别佝偻病、脑积水、先天性甲低等；前囟饱满见于颅高压，凹陷见于严重脱水和营养不良。测量：菱形对边中点的连线。,41,体格生长评价评价方法数据表法、曲线图法评价内容生长水平 个体儿童在同年龄同性别人群中所处的位置 匀称度 体重/身长（身高）、BMI/年龄,42,生长水平和匀称度的评价,43,生长速度：纵向观察儿童生长速度,正常增长 与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为增长正常。 增长不良 与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升缓慢 持平或下降。 增长过速 与参照曲线相比，儿童的自身生长曲线上升迅 速，增长值超过参照速度标准 。,44,45,4
12、6,详细询问喂养和患病情况，分析体重增长不良的原因，对家长进行有针对性健康教育；对由于感染所致营养不良的儿童，针对感染的病因给予及时治疗，对反复感染的儿童，可选用调节机体免疫力的药物，以达到减少和控制感染的目的。,47,饮食调理,增加食物量 增加能量密度增加餐次添加辅食营养补充品对于食欲差的低体重患儿，可以适当补充复合维生素B和微量元素锌，一日两次，连续服用14天。,48,随 访,每月随访一次，如有喂养问题，5天后复诊。检查时准确测量体重，并对测查结果进行评价分析；连续三次随访，体重曲线与标准曲线平行或上升者可以结案，重新纳入健康儿童管理，否则转上级儿童保健部门高危儿门诊。,49,维生素缺乏性
13、佝偻病儿童管理,活动期佝偻病凡年龄在2岁以下儿童，有VitD缺乏的高危因素，有临床症状及体征，可考虑诊断；确诊需血生化，腕骨X摄片。,50,人体皮肤的7-脱氢胆骨化醇 （内源性D3）动物食物提供的VitD3 植物提供的麦角固醇 （VitD2原）,肾,25-（O H）D3,25-羟化酶肝,1 - 羟化酶,1，25-（O H）2 D3（有生物活性）,VitD3,VitD2,51,1，25（OH）2D3的作用,促进肾小管对钙磷的重吸收,促进小肠粘膜对钙磷的吸收,促进骨骼的更新，旧骨脱钙骨盐钙化，增加细胞外液钙磷的浓度。,52,维生素D缺乏 吸收钙，磷减少 血钙下降 甲状旁腺 肾小管重吸收磷减少 P
14、T H分泌增加 P T H分泌不足 低血磷 破骨细胞作用加强 血钙不能恢复正常细胞外液钙/磷浓度不足 骨重吸收增加 手足搐搦症 钙正常或偏低 骨矿化受阻 佝偻病,53,维生素缺乏性佝偻病诊断,高危因素储存不足：孕妇和乳母维生素D不足、早产、双胎或多胎。日光照射不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染（如烟雾、尘埃）、冬季、高纬度（黄河以北）地区。生长发育速度过快的婴幼儿。疾病：反复呼吸道感染、慢性消化道疾患、肝肾疾病,54,临床表现 非特异性神经精神症状 多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状骨骼体征：,55,颅骨软化、方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。注意：肋外
15、翻不是佝偻病的特征性体征，这是当婴儿坐位时，脊柱前倾，腹压加大将肋缘向外牵引所至。,56,辅助检查,辅助检查 血生化： 血钙 血磷 血AKP 血25-(OH)D3 骨X线片 长骨干骺端临时钙化带模糊、消失，干骺端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2 mm。,57,鉴别诊断非VitD缺乏性佝偻病内分泌、骨代谢性疾病,58,维生素缺乏性佝偻病治疗及随访,治疗VitD，口服： VitD治疗，剂量为 800 IU/d（20 g/d）连服34个月或20004000 IU/日，连服1个月后改预防量； 或20万-30万IU 1次，1个月后改为预防量口服。,59,肌注：（口服困难或腹泻等影响吸收时） Vi
16、tD20万-30万IU一次, 1个月后随访症状、体征、 实验室检查，若治疗后指征改善，改口服预防量。,60,治疗及随访,其他治疗户外活动 每天活动1-2小时 钙剂补充 乳类、钙剂 加强营养,61,治疗及随访,随访及结案 维生素D治疗量，服药1个月后复查，显效者（神经系统症状消失、体征减轻）再服3个月维持量，以巩固疗效，3个月后可酌情结案。维生素D治疗量，服药1个月后复查，若用药后症状、体征消失，继续观察3个月无变化。即可结案。,62,转诊维生素D治疗量，服药一个月后复查仍无好转，应考虑有无抗维生素D性佝偻病等，需转儿科内分泌门诊诊治。,63,缺铁性贫血婴幼儿的管理,贫血是由于病理情况引起的血红
17、蛋白降低，其最常见的原因是缺铁。缺铁性贫血是铁缺乏症的严重阶段，624个月的儿童中是缺铁性贫血的高危人群，缺铁性贫血必须补充铁剂方能治愈。,64,常规检测时间 婴幼儿期：68、18、30月龄时36岁每年分别进行1次,65,判定标准绝大多数营养性贫血是缺铁造成的，因此可以用血红蛋白水平指示缺铁性贫血的程度。一旦血红蛋白水平低于110克/升，体内铁储备已经处于耗竭状态。,66,缺铁性贫血诊断,铁缺乏高危因素血红蛋白（Hb）降低3月龄6岁 110 g/L614岁 120 g/L 外周血红细胞呈小细胞低色素性改变,67,贫血程度（Hb值）90110 g/L为轻度，6090 g/L为中度，60 g/L为
18、重度。,68,平均红细胞容积 （MCV） 80 fl 平均红细胞血红蛋白含量 （MCH）26 pg平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）310 g/L。,69,治疗与随访,一般治疗 合理喂养，给予含铁丰富的食物，避免感染。病因治疗 尽可能查找导致缺铁的原因和基础疾病。铁剂治疗 元素铁 12 mg/kg.次23次。餐间服用，,70,可同时口服维生素C、叶酸、维生素B12等 （间断补充法：元素铁12mg/kg次 ，每周l2次或每日1次，疗程23个月。）,71,每1 mg元素铁相当于：硫酸亚铁5mg、葡萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铵5mg、富马酸亚铁3mg。,72,疗程： 应在Hb值正常后
19、继续补铁6-8周。疗效标准 补铁2周后Hb量开始上升，4周后Hb应上升10-20g/L以上。,73,随访时间：在补充铁剂后2-4周复查血红蛋白，并了解服用铁剂的依从性，观察疗效。调整治疗方案：经病史询问和临床检查以及补铁后未出现预期治疗反应的患儿，应及时调整治疗方案。调整治疗方案1个月后仍然无效，需进一步检查或转专科诊治。,74,转诊经病史询问和临床检查可疑为非营养性贫血的患儿； 补充铁剂和叶酸后1-2周复诊血红蛋白继续下降；补充铁剂和叶酸4周后复诊血红蛋白未上升。,75,结案（转为正常儿童管理）血红蛋白上升至正常，并维持8周不下降。贫血症状及体征消失。,76,超重/肥胖的管理,超重： 体重/
20、身长（身高）介于M1SD和M 2SD之间； BMI /年龄介于M1SD和M2SD之间。肥胖： 体重/身长（身高）M2SD BMI/年龄M2SD。,77,找原因 过度喂养和进食，膳食结构不合理。运动量不足及行为偏差。内分泌、遗传代谢性疾病。,78,婴儿期孕期合理营养，保持孕期体重正常增长，避免新生儿出生时体重过重。提倡6个月以内纯母乳喂养，继续母乳喂养至2岁。超重/肥胖婴儿控制体重增长速率，无需任何减重措施。,79,监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。,80,幼儿期定期监测体格生长情况，避免过度喂养和过度进食，适当控制体重增长速度，不能使用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措
21、施。采监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避免过度喂养。,81,用行为疗法改变不良的饮食行为，培养健康的饮食习惯。养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，每日观看电视或电子媒体时间控制在30分钟以内。,82,学龄前期开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教育活动，包括均衡膳食，避免过度进食，培养健康的饮食习惯和生活方式。每年进行12次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，纠正不良饮食和生活习惯。,83,对筛查出的所有超重/肥胖儿童采用身长/身高的体重曲线图或BMI曲线图进行生长监测。对有危险因素的肥胖儿童在常规体检的基础上，增加体重监测次数。,84,根据超重/肥胖
22、儿童年龄段进行相应的干预。对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级医疗保健机构进一步诊治。,85,四、 工作要求,专案管理：高危、营养性疾病儿童管理登记册，对所有管理儿童应进行登记； （一览表上墙） 个案卡 对每一个管理对象均应建立个人档案，记录建档时间、疾病名称、随访及转归，进行专案管理。 结案后转入健康儿童常规管理。,86,人员：社区服务中心、乡镇卫生院 发育测试评估应由非常了解小儿生长发育进程、并经过专门培训、有实践经验的人员进行。,87,县级妇幼保健机构 具有执业资格的医护人员，并至少有1名中级以上职称专业人员，定期接受专业培训，并取得合格证书。,88,房屋设备：房间要保持整洁，除测试设施外，不应有其他任何布置；应保持安静，有适当的光线照明和通风，桌椅的高度应适合儿童的高度。设备：心理行为测查量表和工具、心理行为干预辅助设备等。,89,小结,高危儿、营养性疾病儿童管理是儿童保健工作的重点，加强对高危儿的心理行为发育监测、早期诊断及早期干预脑损伤，以及对营养性疾病儿童诊治随访使其尽早康复，是保障儿童身心健康和降低五岁以下儿童死亡率的重要措施。,90,感谢聆听！,91,
