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1、.,1,高危细高危高危gsfff高危,高危新生儿的识别、监护和处理扬州市江都妇幼保健院 罗春龙,.,2,WHO： 2012年资料,新生儿死亡占5岁死亡的60%75%新生儿死于1周25-45%新生儿死于24小时新生儿死亡原因（80%） -早产/低体重 -感染 -窒息 -产伤,.,3,中国18城市新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）,18城市19所医院一年60960例活产婴儿死亡时间新生儿期内活产婴死亡9.12（566例）出生当天死亡占总死亡32.6%，第一周内死亡占83.3%，第二周内死亡占94.5%死亡高峰集中在新生儿早期，提示与围产因素密切相关。,.,4,中国18城市
2、新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）,从胎龄及出生体重看：早产儿死亡率85.5低出生体重儿死亡率97.7足月儿死亡率为5正常出生体重儿死亡率4.5,.,5,中国18城市新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）,死亡原因新生儿窒息及并发症 占33.5%呼吸系疾病（肺透明膜病、肺出血等）占21.8%感染（主要为肺炎、败血症）占14.2%严重先天畸形，占11.3%产伤（颅内出血、内脏损伤）占6.3%硬肿症 占5.8%,.,6,中国18城市新生儿死亡风险和死亡科研协作组资料（新生儿急救医学2006）,除部分感染性疾病和硬肿症为后天获得外，绝大部分系围产期并发
3、症或胎儿疾病的继续，与产前、产时的高危因素密切相关。如能在产前识别和正确处理这些高危因素，就可能避免或减少许多不良的后果,.,7,高危儿定义：,指已发生或有可能发生危重疾病而需要监护的新生儿有高危因素的胎儿和新生儿发病和死亡的机率远高于无高危因素者有些高危因素的后果不在胎儿期或生后立即表现出来如NRDS、破伤风、败血症、先天性心脏病等。 因此：产前、产时、产后对高危儿连续监护，有助于早期发现问题，及时处理，降低发病率及死亡率,.,8,高危因素,孕母高危因素：早期识别和正确处理高危妊娠，是降低围产儿死亡的卓有成效的途径。分娩因素胎儿因素,.,9,孕母高危因素,社会因素 低收入、营养不良、重体力劳
4、动、精神紧张、私生子 -早产、产前出血、宫内生长迟缓抽烟（20支/日）-胎盘前置或早剥、宫内发育迟缓、肺发育不良酗酒-胎儿酒精中毒综合征吸毒-早产、窒息、宫内发育迟缓、撤药综合征,.,10,孕母高危因素,既往史多次妊娠或多次经产死胎、死产、流产新生儿死亡心血管及呼吸系统疾病妊高症、高血压、心脏病心功能不全哮喘、肺部疾病,早产、窒息、宫内发育迟缓,潜在危险,.,11,孕母高危因素,泌尿系统血液系统,.,12,孕母高危因素,代谢及内分泌系疾病,.,13,孕母高危因素,神经系统疾病胶原性疾病及遗传代谢性疾病,.,14,孕母高危因素,感染孕早期病毒感染-相应病毒感染、先天性心脏病细菌感染-相应细菌感染
5、、败血症、化脓性脑膜炎衣原体、支原体-衣原体、支原体感染梅毒-先天性梅毒原虫（疟疾、弓形虫）-相应原虫感染GBS(B族链球菌感染),.,15,孕母高危因素,孕期用药,.,16,孕期用药,孕母高危因素,.,17,孕母高危因素：,孕母年龄及体重母亲年龄：35岁-滞产、窒息、产伤 90kg或45kg-早产,.,18,分娩高危因素：,胎膜早破-脐带脱垂、窒息、感染（24h）胎盘问题： 前置胎盘、胎盘早剥、帆状、轮状、多叶 -宫内失血、流产、窒息、早产 胎盘功能不全-窒息、宫内发育迟缓脐带问题（脱垂、绕颈、扭结、受压、过短） -窒息宫缩异常-窒息先露异常（臀位、横位、肩先露、额先露、面先露） -窒息、产
6、伤、颅内出血、内脏损伤,.,19,分娩高危因素：,器械分娩（产钳、吸引器）-产伤、颅内出血急产-窒息、颅内出血滞产-窒息、感染机率增加剖宫产-湿肺、NRDS不洁分娩-破伤风、感染、败血症羊水过多-早产、先露异常、脐带脱垂、胎儿水肿、食道闭锁、神经管缺陷羊水过少-过期产、肾发育不全、多囊肾、尿道梗阻、肺发育不良羊水胎粪污染-窒息、胎粪吸入综合征、感染,.,20,胎儿高危因素：,早产儿-窒息、低出生体重、早产儿易感性疾病过期产-窒息、胎粪吸入综合征双胎妊娠-早产、低体重、窒息（双胎之小）、胎胎输血多胎-流产、早产、低体重、窒息胎儿过小-宫内发育迟缓、窒息、低血糖、低血钙、红细胞增多症胎儿过大-巨大
7、儿、产伤、窒息低Apgar评分（7分）-窒息胎心异常（加快、减慢、不规则）- 窒息胎动异常（增加或减少）-窒息,.,21,新生儿出生后初始评估和分类,按风险度大小分为高危、中危、低危高危儿：占3-4%，主要包括极低出生胎龄体重和出生时或出生后不久呈现严重病症的新生儿胎龄32周，体重1500g Apgar评分13分，57分持续或进行性呼吸窘迫、紫绀或呼吸节律不整、反复呼吸暂停心率异常，伴低血压、低灌注的表现持续紫绀，给氧不能缓解,.,22,新生儿出生后初始评估和分类,高危儿苍白、广泛水肿出血倾向神志异常反应异常、肌张力改变或出现惊厥体温不稳定、面色发灰、萎靡、不吸吮、或皮疹、瘀点肝脾肿大等感染迹
8、象截瘫、膈肌麻痹、肱骨或股骨骨折需急诊手术的严重畸形：食道气管瘘、膈疝、腹裂、脑脊膜膨出,.,23,新生儿出生后初始评估和分类,中危儿：约占活产婴儿10-15%，包括病症较轻或有潜在危险新生儿胎龄3236w，BW15002500gApgar评分1分钟47分，5分钟正常呼吸增快，无呼吸窘迫或发绀较轻产伤：头颅血肿、较大的软组织挤压伤、面神经或臂丛神经麻痹行为异常：如倦睡、激惹、吸奶差,.,24,新生儿出生后初始评估和分类,中危儿贫血（HCT35%）或红细胞增多症（HCT65%）较大的先天畸形，但不需要立即手术或紧急处理者胎膜早破24小时双胎、多胎小于胎龄儿大于胎龄儿患感染性疾病、糖尿病、有药瘾史
9、的母亲分娩的新生儿,.,25,新生儿出生后初始评估和分类,低危儿：约占活产婴儿80-85% 凡足月儿出生体重在正常范围，反应良好、无疾病征象，并且已不存在高危因素威胁的新生儿,.,26,新生儿出生后初始评估和分类,中危、高危儿应转入新生儿观察室和监护室监护观察，并做进一步各种详细检查，明确诊断。低危儿一般放在母婴合室，常规观察3天。,.,27,过渡期继续评估,过渡期定义：新生儿生后第一个24小时，特别是最初数小时，是开始宫外生后逐渐适应外界环境的过渡期，也是生命最脆弱时期。复习围生期病史入室后首次体检并记录常规观察项目：呼吸、循环、活动、反应、体温、黄疸、皮肤及脐部、喂养、大小便 每小时记录一
10、次，至稳定2h后改为每8h一次,.,28,过渡期继续评估和处理,转监护室指征：低危儿或中危儿在过渡期出现下列高危征象，应及时转入监护室，无条件应转院进行性呼吸窘迫反复呼吸暂停心率异常，伴低血压、低灌流严重心律紊乱中央性紫绀惊厥,.,29,过渡期继续评估和处理,转入监护室指征：萎靡、拒奶、活动减少、肌张力差不明原因发热，或体温不升伴皮肤硬肿生后24小时内出现黄疸，或出生后36小时血清胆红素170ummol/L出血倾向出生后24小时无尿腹泻伴失水表现腹胀、呕吐、呕吐物中带胆汁生后48小时未排胎便,.,30,过渡期处理,低危儿处理保暖：室温2426提倡母乳喂养注意消毒隔离做好五官、脐部、臀、会阴部清
11、洁护理出生后数小时，0.25%氯霉素滴眼、肌注维生素K1 1mg接种卡介苗和乙肝疫苗新生儿疾病筛查,.,31,过渡期处理,中危儿的处理常规滴眼药水和肌注维生素K1置暖箱保暖，使腋温维持在3636.5，48h测一次监护仪监护心率和呼吸，脉搏氧饱和度仪监测脉氧，注意肤色及有无呼吸窘迫监测血压：监测血糖：对早产、低体重、小于及大于胎龄儿、糖尿病母亲的婴儿，应增加测血糖次数，避免血糖过高或过低补充钙剂，维持血钙在正常范围。,.,32,过渡期处理,中危儿的处理监测红细胞压积，如40%，输浓集红细胞；70%用生理盐水或血浆部分换血，使其恢复到5060%情况稳定的，能吸吮的尽早开奶胎膜早破24h、发热或有羊
12、膜炎征象母亲分娩的婴儿，常规作细菌培养，预防应用抗生素4872h，如无感染迹象或证据的，可以停用先天性代谢及内分泌病的筛查推迟到出院前进行,.,33,过渡期处理,高危儿处理保暖监护：呼吸、心率、脉氧、血压 过渡期凡是需要给氧的患儿，均应监测血气分析 过渡期凡是使用苯巴比妥、苯妥英钠、氨茶碱、地高辛等药的均应常规监测血药浓度建立血管通路,.,34,过渡期处理,高危儿的处理给氧及通气支持：PaO255mmHg，吸氧； 通气支持预防呼衰，而不是等到呼衰后再治疗。 通气支持指征：持续CPAP，FIO20.8，仍不能维持正常血气PCO260mmHg呼吸疲惫，表现显著呼吸形式异常或严重呼吸暂停。 无论氧疗
13、或机械通气，均应保持呼吸道通畅、加温、湿化，维持PaO2在5570mmHg，或经皮氧饱和度在8895%,.,35,过渡期处理,高危儿的处理全静脉营养支持：禁食者需一段时间静脉营养支持怀疑感染时的评价和处理 实验室检查：血常规：白细胞异常：25109/L（生后3天内）或4109/L ，CRP增高，血小板下降；血培养阳性；怀疑脑膜炎，行腰穿脑脊液常规、生化、培养检查,.,36,过渡期处理,高危儿的处理鉴于败血症死亡率高，早期表现及实验室筛查缺乏特异性，过渡期安全的办法是对有败血症早期表现者或有下列高危因素之一者，采用抗生素4872h： 胎膜早破24h；母亲发热或有其他羊膜炎的征象；滞产或难产，伴有
14、产程中吸入；重度窒息，在产房多次插管；肺透明膜病或胎粪吸入综合征。一般选用第一代青霉素加一种第三代头孢菌素类，待确诊后再调整。如72h后仍无临床症状和实验室检查均阴性，可停用抗生素,.,37,新生儿体格检查,.,38,异常新生儿识别-外貌,特殊外貌：先天愚型、小下颌、歪嘴哭综合征、巨大血管瘤等先天发育畸形：唇裂、腭裂、多指（趾）、并指、两性畸形、四肢发育异常、先天性肛门闭锁、腹裂、脐膨出等。,.,39,异常新生儿识别-一般情况,观察其外貌、身体各部位大致比例、发育、营养状况有无病容：发绀（周围性及中枢性）、苍白、黄染、青紫瘀斑、出血点、紫红反应情况：激惹、差、低下、兴奋、意识不清呼吸运动：弱、
15、急促、不规则、吸气三凹征、呻吟、吐沫、点头呼吸活动情况：有无两侧不对称、颤抖、抽搐姿势异常：四肢松软、蛙状、角弓反张哭声：哭声低弱、尖直、不畅体温：不升或偏高,.,40,异常新生儿识别-皮肤黏膜,肤色异常紫绀：周围性及中枢性青灰或花纹：末梢循环不良或休克表现紫红或深红：红细胞增多症苍白：贫血或外周血管强烈收缩胎粪污染：过期产或足月儿多见，生理性或宫内窘迫表现黄疸：注意黄疸深度及范围，区分生理性及病理性广泛黑色素沉着：见于肾上腺皮质功能不全,.,41,异常新生儿识别-皮肤黏膜,皮肤性状及皮下组织早产儿：皮肤薄而透明，血管清晰可见过期产儿：皮肤厚如羊皮纸样，局部角化蜕皮小于胎龄儿：皮下脂肪少，皮肤
16、多皱大面积脱皮见于剥脱性皮炎及大疱表皮松解症,.,42,异常新生儿识别-皮肤黏膜,皮疹、色斑、紫癜、出血点斑丘疹、疱疹：见于先天性病毒感染或过敏脓疱、脓肿有可能为败血症的原发灶紫癜：出血性疾病、感染、过敏出血点：新生儿出血症、血小板减少、血液系统疾病瘀点瘀斑：挤压、感染、DIC水肿、硬肿 水肿见于心、肝、肾疾病、严重贫血、甲减硬肿以皮肤及皮下脂肪变硬为主，见于早产儿、低体温、窒息及感染儿,.,43,异常新生儿识别-呼吸系统,呼吸频率、节律改变呼吸困难：吸气三凹征阳性、鼻翼煽动呻吟：多为呼气性呼吸暂停：与周期性呼吸相鉴别是否发绀：区别中枢性和周围性肺部啰音：一过性还是持续性,.,44,异常新生儿
17、识别-循环系统,心率：正常120-160次/分心音：心律不齐、低顿、杂音血压：足月正常70/50mmHg,早产儿平均血压=胎龄与肺部病情不相称的发绀脉搏：弱末梢循环,.,45,异常新生儿识别-消化系统,喂养困难呕吐：呕吐物（血性、咖啡色、奶液、黄绿色、粪汁样）腹胀排便情况便血胃储留黄疸,.,46,异常新生儿识别-消化系统,呕吐内科性呕吐 占80-90%咽下综合征、应激、上消化道出血喂养不当胃肠功能失调感染HIE或颅内出血外科性呕吐 先天性消化道畸形（食道闭锁、幽门狭窄、胃肠旋转不良、巨结肠、肛门闭锁等）,.,47,异常新生儿识别-泌尿系统,少尿无尿泌尿生殖畸形（两性畸形、生殖道瘘、睾丸未降）,.,48,异常新生儿识别-血液系统,白细胞异常：25109/L（生后3天内）或220g/L,Hct 65%,RBC 6.51012/L）注射部位出血不止：凝血功能异常、血小板减少,.,49,异常新生儿识别-神经系统,兴奋抑制激惹抽搐昏迷肌张力原始反射头颅血肿,/10/29,.,50,
