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1、颅面爆炸伤的护理,临床资料,患者为男性较多，年龄在2043岁之间，均因采石工作放炮竹中等爆炸致伤。就诊时间为伤后27h，均属早期急救者。伤情复杂、严重，全部为多发伤，其中断指、断肢较多，伴发颅骨损伤，上下颌粉碎性骨折较为多见。,临床特点,1 伤口污染严重 软组织严重撕、挫、裂伤和组织缺损，大量泥土、碎木屑、砂石等被带入伤口。 2 损伤的广泛性 因致伤半径大，患者损伤范围广泛，涉及颅脑、眼、耳、鼻等整颅面及双上肢。胸腹部爆炸伤未见，与统计范围有关，也与爆炸时胸腹隐蔽较好有关。,临床特点,3 伤道复杂 依据伤口的出、入口，目前临床可分类1为:贯通伤、盲管伤、切线伤及反跳伤，兼有组织缺损。且伤口不规
2、则，全部为复合伤口，但盲管伤占80%以上,诊断,中小面积损伤伴有昏迷、呼吸困难（无吸入性损伤）、休克或难以纠正的休克时，诊断其复合伤一般比较困难。故为争取早期诊断复合伤，第一，询问病史，第二，体格检查：a患者神志异常或瞳孔改变b胸腔，必要时据病情做床旁B超或站立位腹部平片.c如出现四肢骨折畸形或四肢瘫，需四肢或脊柱摄片（必要时脊柱CT）。,治疗,保持呼吸道通畅和抗休克是急救的关键。闭合性脑损伤，如脑震荡、脑挫伤等，给予镇静、止痛、止血、脱水、营养脑细胞等药物治疗。要绝对卧床休息，注意生命体征及瞳孔变化 。,治疗,肌肉损伤大多可拉拢缝合。尽量减少结扎止血。组织缺损小时尽力用邻近组织转移修复，缺损
3、大时可暂时保持，待二期修复。在取伤口异物时，一定要仔细，有的创伤，从外表看伤口很小，可里面存留异物直径有时可达到伤口的2倍，甚至更长，取时不能粗暴，以免引起新的创伤。另外，伤口术后给予充分引流是治疗成功的另一关键，对火器伤，主张尽量早期清创缝合。,治疗,视神经损伤保守治疗均给予甲强龙激素冲击治疗；静滴甘露醇，同时给予扩张血管药物和高压氧治疗。手术治疗清除颅内血肿的同时联合眼科行经颅视神经管减压术。,治疗,四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，骨折的处理多可延迟到重要致命性脑伤处理完毕、患者血流动力学稳定后再予以进行。但仍然应尽早骨折固定，可降低脑耗氧量，减少脂肪、下肢深静脉栓塞
4、、肺炎等并发症的产生。,护理,1保持呼吸道通畅，充分给氧。2）建立有效的静脉通道，尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键 。（3）保持尿道通畅，留置尿管，记录出入量，便于了解肾功能情况和休克程度。4防治休克，及时补充血容量,快速静脉输液,保证有效的循环血容量，必要时进行输血，以纠正休克 。,护理查房,患者：张映堂 男性 39岁入院时间:2009-12-30主管医生：吴江平,入院诊断,1.内开放性颅脑损伤 2.脑挫裂伤左，颌 3.颅内异物左 4.额骨骨折左 5.颅底骨折左，前 6.双视神经损伤 7.双眶壁骨折 8.双眼球萎缩 9.左眶内异物 10.左眼球内异物 11.皮肤缺损伴感染左腰部 12.左
5、前臂截肢术后 13.脑脊液鼻漏,入院经过,患者两月前因爆炸致头面部外伤，伤后昏迷20日行“左前臂截肢术”，伴面部多发异物，双眼球异物，清醒后双侧视力近失明，无明显头痛，呕吐，无发热，抽搐，无肢体运动障碍。伤后左侧腰部皮肤烧伤，伴脓性渗出，后出现双侧眼球萎缩，近10日鼻腔漏液，为淡血性，CT示“颅眶异物，颅底骨折”，为求进一步诊治入院。伤后精神，食欲差，睡眠可，小便量多，大便正常，四肢肌力级，右眼有光感，左眼失明，双侧眼球萎缩。,既往史,既往史：无高血压，心脏病史，无结核肝炎遗传病史家族史：无特殊家族遗传病史记载个人史：生于原籍，无疫区长期居住史，吸烟史15年，每日约20支，无其他特殊嗜好，生有
6、两子，均体健。,基本生命体征,血压13080mmHg 脉搏80次分 呼吸16次分 体温36 瞳孔无法观察，双眼球萎缩,相关检查和化验,a.CT扫描示：双侧眶壁骨折，左侧眶内、右眼球内、海绵窦区异物，左额脑挫裂伤2009-12-22 b.血生化常规：白蛋白27gL2010-1-15 c. 鼻腔有透明液体流出，体温40，腰穿可见黄色混浊脑脊液，测颅内压力 310mmH2O，颈抵抗+明确诊断颅内感染2010-1-20 d.脑脊液常规：细胞总数368010的6次方每升，白细胞1920 10的6次方每升2010-1-20,相关检查和化验,e.腰穿可见无色清亮脑脊液，颅内压力190mmH2O，体温38，颈
7、抵抗+2010-1-21f.脑脊液常规：细胞总数100 10的8次方每升，白细胞数80 10的8次方每升2010-1-22g.脑脊液常规：细胞总数4 10的6次方每升，白细胞数 0，体温37，颅内感染已控制 2010-1-27h.皮科会诊：背部大面积荨麻疹2010-2-1,相关检查和化验,i.眼科会诊检查：双眼球严重萎缩，双眼视力完全丧失2010-2-8j.血生化常规：钠130.1mmoLL2010-2-8,手术,2010年1月12日在全麻下行“左额颞入路，颅内异物取出，双眶异物取出术”术中出血1500mL，术后转至ICU。,术后,术后生命体征平稳，于1月13日平车由ICU转入我科，患者意识清
8、楚，能正确回答问题，测血压13080mmHg，脉搏80次分，呼吸22次分，体温36，双侧瞳孔无法观察，医嘱给予神经外科级护理，普食，静脉输入甘露醇，头孢孟多，奥拉西坦，泮托等药物降颅压，抗炎，营养神经治疗，并同步泵入尼莫通5ml h，肌注鲁米那0.1gQ12h。,护理诊断,1.头痛2.并发症：颅内感染3.体温过高4.有外伤的危险5.皮肤完整性受损 6.躯体移动障碍7.药物过敏反应,护理诊断1,头痛 与颅内压增高有关颅内压力320mmH2O预期目标护士严密观察生命体征及病情变化，早期发现异常，及时报告医生处理,护理措施 措施依据,1 评估引起病人颅内压增高的危险因素。2 病人绝对卧床休息，抬高床
9、头15-30度。3 呕吐时头侧卧位，及时清理呕吐物。4 密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，发现异常，及时报告医生。5.遵医嘱按时给予脱水利尿药物6.保持大便通畅，便秘时可使用缓泻剂和润滑剂。7.必要时给予止痛剂对症治疗。,1 制定有效的护理措施。2 减轻脑水肿。3 防止误吸。4 严密观察和掌握病情变化。5 使脑组织脱水，以降低颅内压6 以免大便时用力，使颅内压增高。7.有利于减轻疼痛，使病人舒适感增加。,效果评价,目标完全实现 一周内颅内压降至正常范围120mmH2O150mmH2O,护理诊断2,并发症：颅内感染 与脑脊液鼻漏有关预期目标护士严密观察体温、血象变化及脑膜炎征象，发现异常通知医生
10、,护理措施 措施依据,1 密切观察病人的生命体征变化，如有异常立即报告医生，遵医嘱对症给药。2 严密监测体温变化，每4-6小时一次；体温高时随时测量，并遵医嘱及早予以降温，半小时后复测体温，遵医嘱合理使用抗生素3 保持头部伤口清洁，随时更换渗湿敷料，头下铺无菌巾及棉垫。4 如留置引流管应认真观察脑脊液的颜色，性质，量，并定期留取脑脊液送检化验。5.脑脊液鼻漏者应告知病人勿用手指挖鼻孔，勿用手纸填塞，避免用力擤鼻涕，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。,1积极控制颅内感染。2防止感染加重。 3保持伤口清洁。4以便于针对病情变化及时修改相应的护理措施。5防止逆行感染，使病情加重。,效果评价,目标完全实现
11、体温一周内控制在正常范围。查体脑膜刺激征阴性，颈软,护理诊断3,体温过高 与中枢性体温调节功能失常有关预期目标 一周内体温恢复至正常范围,护理措施 措施依据,1.评估体温升高的原因及危险因素。2.监测生命体征，皮肤的一般情况并记录。3.根据病人病情选择合适的降温方法，如使用冰枕，酒精擦浴，必要时遵医嘱给予药物对症降温，并观察记录降温效果。4.及时更换潮湿的衣服、被褥，保持床单位清洁干燥。5.给予口腔护理，每日两次，口唇干燥可涂抹唇油。6.鼓励病人多饮水，记录24小时出入量。,1.制定有效的护理措施。2.有利于监测体温变化。3.及时降温，减少其他并发症。4.保持皮肤干燥，防止皮肤完整性受损。5.
12、防止口腔炎或口腔溃疡。6.防止水电解质失衡，防止脱水。,效果评价,目标完全实现 一周内体温可恢复至正常范围3637之间,护理诊断4,有外伤的危险 与双眼失明，左上肢截肢有关预期目标：患者住院期间不发生 外伤,护理措施 措施依据,1.做好病人日常生活护理，如口腔护理床上擦浴；定时喂饭喂水 。2. 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。3.将呼叫器放在病人枕边，避免将利器，热水壶等危险物品放在床边。4. 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。5.严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。,1.满足病人基本生活需要。2.防止发生误吸。3.以免发生意外伤害等4.防止坠床。5
13、.防止发生院内冻伤或烫伤。,目标完全实现患者住院期间未发生外伤,效果评价,护理诊断5,皮肤完整性受损 与外伤有关预期目标住院期间护士定时换药，伤口能够愈合,护理措施 措施依据,1.评估局部伤口的面积深度及种类。2.根据伤口性质选用适合换药的药物及敷料，每天予以伤口换药一次，据伤口情况可增加换药次数。3.伤口换药前后要洗手，并严格执行无菌操作原则。4.每次换药要认真仔细观察伤口情况，并每班床旁交接班。5.告知患者避免用手抓挠伤口，洗浴时避开伤口处，保持敷料清洁干燥。,1.制定有效的护理措施。2.促进伤口愈合。3.预防伤口感染。4.以便于了解伤口愈合情况。5.防止伤口感染。,效果评价,目标基本实现
14、 住院期间伤口已基本愈合,护理诊断6,躯体移动障碍 与左上肢截肢，躯体活动受限，因疼痛不适，不愿移动躯体有关预期目标 1.住院期间病人基本生活需要得到满足 2.卧床期间病人未发生褥疮,护理措施 措施依据,1.评估病人肢体活动肌力及自理程度。2.保持病人舒适体位 ，每2小时翻身拍背1次 。3.做好生活护理，口腔护理每天2次；床上擦浴夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饭喂水；大小便后及时清洁肛周及会阴。4.保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次 。5.随时更换尿湿、污染的衣被 ，保持床单位清洁干燥。,1.制定有效的护理措施。2.保持皮肤完好。3.满足病人的基本生活需要，做好基础护理。4.防止肌肉
15、萎缩及下肢静脉血栓。5.防止物理性刺激，防止褥疮。,效果评价,目标完全实现 1.住院期间病人基本生活需要得到满足 2.卧床期间未发生褥疮,护理诊断7,药物过敏反应 1.与患者患病期间合并使用多种药物有关 2.患者背部有散在红色点状皮疹，并主诉后背瘙痒难忍预期目标：短期内经治疗皮疹有所减轻或消失,护理措施 措施依据,1.了解皮疹的类型，部位及引起皮疹的相关因素：物理性刺激药物等。2.遵医嘱给予口服或静脉抗敏药物，并观察用药后效果。3.告知病人避免用过热的水洗浴，不要用手抓挠，勤换衣服，保持局部皮肤清洁干燥，按时涂药，避免食用辛辣等刺激性食物。,1.制定有效的护理措施。2.了解药物疗效。3.避免机
16、体自身及外界刺激而加重过敏反应。,效果评价,目标未实现 两周后皮疹较前有所好转，但仍间断性发作，服药后皮疹可消失,出院指导,1.饮食指导 饮食应注意营养素全面摄入，保证热量供应，少量多餐，选择合适的饮食种类。2. 药物指导 保证抗癫痫药物的按时、正确服用，做好病人及病人家属的药物指导，以便起到督促作用。3.日常生活活动能力训练 指导病人进行独立的日常生活活动，如穿衣、进食等 4.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅 。5.鼓励指导患者家属承担起生活照顾者、心理支持者、护理计划实施参与者的角色，有效支持患者康复。 6.定期门诊复查，如出现剧烈头痛，恶心，呕吐等不适应立即就医。,感谢各位的聆听！,
