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1、颅骨缺损观察与护理查房,第八组,颅骨（skull）位于脊柱上方，由23块形状和大小不同的扁骨和不规则骨组成（中耳的3对听小骨未计入）。除下颌骨及舌骨外，其余各骨彼此借缝或软骨牢固连结，起着保护和支持脑、感觉器官以及消化器和呼吸器的起始部分的作用。人和脊椎动物头部的骨架。以眶上缘及外耳门上缘连线为分界线，将颅分为脑颅和面颅两部分。脑颅位于颅的后上部，包括成对的顶骨和颞骨，不成对的额骨、蝶骨、枕骨和筛骨，共8块，围成颅腔，容纳脑。面颅为颅的前下部分，包含成对的上颌骨、颧骨、鼻骨、泪骨、腭骨及鼻甲骨，不成对的犁骨、下颌骨、舌骨，共15块，构成眶、鼻腔、口腔和面部的骨性支架。定义颅脑损伤是一种常见外伤
2、，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。,概念,临床表现,1.一般表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，
3、如果不断加剧应警惕颅内血肿。（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。2.特殊表现（1）新生
4、儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。,检查,1.X线平片检查X线平片检查包括正位、侧位和创伤部位的切线位平片，有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或
5、异物诊断，但遇有伤情重笃病人不可强求。颅骨线性骨折时注意避免与颅骨骨缝混淆。2.CT检查CT检查可以快速如实反映损伤范围及病理，还可以动态观察病变的发展与转归，但诊断等密度、位于颅底或颅顶、脑干内或体积较小病变尚有一定困难。（1）头皮血肿头皮软组织损伤的最主要的表现是帽状腱膜下血肿，呈高密度影，常伴凹陷骨折、急性硬膜下血肿和脑实质损伤（2）颅骨骨折CT能迅速诊断线性骨折或凹陷骨折伴有硬膜外血肿或脑实质损伤。CT骨窗像对于颅底骨折诊断价值更大，可以了解视神经管、眼眶及鼻窦的骨折情况。（3）脑挫裂伤常见的脑挫裂伤区多在额、颞前份，易伴有脑内血肿，蛛网膜下腔出血等表现，呈混杂密度改变，较大的挫裂伤灶
6、周围有明显的水肿反应，并可见脑室、脑池移位变窄等占位效应。（4）颅内血肿急性硬膜外血肿典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸透镜形密度增高影。急性硬膜下血肿表现为在脑表面呈新月形或半月形高密度区。慢性硬膜下血肿在颅骨内板下可见一新月形、半月形混杂密度或等密度影，中线移位，脑室受压。脑内血肿表现为在脑挫裂伤附近或深部白质内可见圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影。3.MRI检查对于等密度的硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗塞初期及位于颅底、颅顶或后颅窝等处的薄层血肿，MRI检查有明显优势，但不适于躁动、不合作或危急病人。,治疗,1.非手术治疗绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治
7、疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。2.手术治疗颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。,注意事项,病人常有较重的不安全感等思想负担，且可引起头痛、头晕、怕振动等综合征。颅骨缺损的时间愈长，颅骨缺损综合征及继发性脑损害的发生率愈高。为了恢复颅
8、腔的密闭性，保持生理性颅内压稳定，减轻颅骨缺损综合征。对颅骨缺损直径在3厘米以上，无肌肉覆盖，无禁忌证者都应行颅骨修补。一般认为开颅术后3 6个月修补为宜；儿童则35岁后即可做成形手术。,修补材料,自体颅骨瓣颅骨修复任何原因需进行开颅手术，在切取颅骨瓣后，不能立即原位回植，可经自体皮下埋置保存留用。自体颅骨组虽并发症少，修复外形满意，但需再次手术而增加病人的痛苦，且存在颅骨吸收变小甚至坏死而修复后松动，固定不稳的缺点。如能在简化保存自体颅骨操作，降低保存自体颅骨的环境要求且自体颅骨不变形的情况下，使用自体颅骨回植将是最佳的颅骨修补术。好在现在有了颅骨冷冻保存技术，可以将患者的自体骨瓣完好地保留
9、起来，时间可长达几年之久，待病人术后需要修补时，随时将自存骨瓣装回到患者缺损的部位，以达到严丝合缝完好如初的状态。,手术时机,额骨缺损后3个月后，额骨缺损部位压力不高，无感染、溃疡等不利于切口愈合的因素。术前准备所有患者均无手术禁忌证，均行头颅CT及额骨X线拍片检查。数字化成型组常规行薄层CT扫描，层厚2mm，并进行额骨三维重建，然后用“钛网数字化成型机”对二维钛网进行成型加工，制造出与患者额骨缺损完全一致的二维个性化钛网修复体，灭菌备用；三维易塑型组选取比缺损边缘大2cm以上的三维易塑型钛网，用传统模具进行预塑，灭菌备用。,疗效判断,术后短期观察患者伤口愈合、整形效果及并发症发生情况，3个月
10、后随访中根据以下标准最后评定疗效。优：钛合金网板固定可靠，外形美观，术后无并发症发生；良：钛合金网板固定可靠，术后并发症经对症处理后好转；差：钛合金网板滑脱移位，或因其他手术并发症而取出钛合金网板。,生命体征的观察,颅内损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，护士应严密监测并记录体温脉搏呼吸血压意识变化。呼吸：注意节律深浅有叹息样呼吸困难和呼吸暂停脉搏：大有力还是细弱不整;注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑似颅内压升高。出血休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤：下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不
11、能代偿的衰竭表现。单项指标有变化应寻找病因，几项指标有变化应分析病情，进行判断,基本情况,床号：30床姓名：曹永刚性别：男年龄：41入院时间：2018年7月18日,患者病历,主诉:颅骨修补术后9年，头外伤1个月现病史:2009年煤矿意外事故，致患者颅脑损伤，行颅骨修补术，期间于当地医院复查，并服用左乙拉西坦片;1月前头部意外撞到护栏，钛板修补处凹陷，于当地医院就诊，行CT检查，结果“1.颅脑术后改变，右侧颞叶及左侧额颞叶脑软化灶，2.左侧金属颅板局部不连续并塌陷。3.左侧额窦前后壁及眶外侧壁局部欠连续考虑陈旧骨折，4.鼻中隔偏曲，今为更换钛板，于我科住院治疗。病程中患者无癫痈发作，精神、食欲佳
12、，二便正常。既往史：疾病史:既往无高血压病史否认冠心病、糖尿病及其他特殊病史传染病史:无预防接种史:无手术外伤史:无输血史:无药物过敏史:目前尚未发现个人史:吸烟:不吸饮酒:无有害物质接触史:无特殊理化毒物接触史，无吸毒史:无婚姻史:结婚年龄:己婚配偶健康情况:健康月经史:男性患者生育史:育有1子，1女，均体健家族史:无家族史,入院诊断,1）左额颞颅骨修补术术后钛板变形2）颅内血肿清除去骨瓣减压术后,入院查体,体温（T）：36.7C脉搏（P):72次/分呼吸（R)：20次/分血压（BP）：133/86mmHg意识状态：神情正常，查体合作,入院心电图,尿液检验分析,术前情况,6月12日1：颅脑C
13、T平扫2：颅脑术后改变，右侧颞叶及左侧额颞叶可见H状低密度阴影左侧脑前室前角扩大，左侧额颞顶部颅骨缺如，并可见弧形金属骨瓢影，金属颅板局部不连续并塌陷。中线结构左移，调骨窗：左侧顶骨局部缺如，左侧筛骨纸板内陷，左侧额窦前后壁及眶外侧壁局部欠连续，鼻中隔左偏。3：颅脑术后改变，右侧颞叶脑软化灶。 左侧金属颅板局部不连续并塌陷，结合临床。 左侧筛骨纸板骨折，考虑陈旧性。 左侧额窦前后壁及眶外侧局部欠连续，考虑陈旧骨折 鼻中隔偏曲,危重患者护理风险评估及防范记录单,中间诊断,1）左额颞颅骨修补术术后钛板变形2）颅内血肿清除去骨瓣减压术后,7月18日1：CT头颅，颅脑CT三维成像2：左侧额颞骨缺如见金
14、属高密影覆盖，部分骨质凹陷，左侧额叶，颞叶见斑片样密度影，诸脑室，胸沟，脑池未见变形及扩大，脑中线结构居中。3：左侧额叶，颞叶软化灶,7月20日1检查：CT胸部2描述：双侧肺纹理增强，肺含气量不足，肺内部未见明显结节3诊断：未见异常,CT检查检查图像,7月27日手术：钛板修补术。,术后诊断,1）左额颞颅骨修补木木后钛板查形2）颅内血肿清除去骨瓣减压术后,护理诊断,1.恐惧 与患者担心疾病有关2.舒适度改变 与疼痛，安置引流管有关3.便在并发症 癫痫，皮下积液，头皮感染,护理措施,1.病情观察：(1)严密监测生命体征，特别注意血压的变化，防止颅内高压的发生(2)严密观察瞳孔及神志的变化，并注意术
15、后肢体活动的观察，如果有异常及时通知医生，给予初步处置后急查CT，确定病因及时治疗2.全麻术后护理（1）了解麻醉和手术方式，术中情况（2）给予持续低流量吸氧（3）床档保护防治坠床3.伤口观察及护理(1)注意观察伤口有无肿胀，压痛及植片有无浮动，注意有无排异反应等情况(2)注意观察敷料有无松动，防止植片与硬脑膜之间存在的腔隙发生积液，如有少量积液应加压包扎，量多应做好积液抽吸的配合工作,3.头部引流管观察与护理(1)妥善固定引流管，引流袋应低于创腔30cm，避免引流管扭曲打折堵塞。(2)保持引流通畅，保持引流袋的负压。(3)注意观察引流液的颜色性状与量，并做好记录。(4)翻身及做各项护理操作的时
16、候应该避免牵拉引流管，搬运病人时应先将引流管夹闭。(5)烦躁患者，经家属同意后给予保护性约束。通常在术后三天拔出引流管，如果有异常情况要及时告知医生并做好记录。,4.并发症的观察与护理皮下积液：（1）表现：轻触头皮有波动感，穿刺抽液颜色为红色或淡红色，患者出现低热。（2）处理：这时要及时通知医生并嘱患者勿抓摸头皮，保持敷料干燥清洁，防止伤口感染。若发现敷料松动或有渗出液要及时更换，并注意无菌操作。头皮感染(1)表现：皮感染表现为局部红肿热痛，耳前，后或枕下淋巴结肿大及压痛，可伴全身畏寒发热等中毒症状，严重时感染可侵入颅内(2)处理：严密观察感染的征象，遵医嘱正确使用抗生素，协助医生及时处理，严格无菌操作，必要时手术取出植入骨瓣癫痫(1)表现：肢体或全身突然抽动，意识丧失，可伴有患者的运动，语言及意识功能障碍(2)做好心理指导，缓解患者的紧张情绪，术后常规给予床边配备吸氧及吸痰装置，以防窒息发生，保持呼吸道通畅。,恳请各位老师批评指正,THANK YOU FOR YOUR WATCHING,谢谢您的观看！,
