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1、常见呼吸困难的评估与急诊处置,呼吸困难,主观：吸入的空气或氧气不够客观：主要是体征，呼吸用力、张口耸肩、发绀、动用辅助呼吸肌、频率与节律异常。呼吸变慢最为危险！,呼吸的重要性！,1,2,代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标。,呼吸急促是重症患者最重要的独立预测指标！,呼吸困难,危险临床征象：,精神异常、不能有效呼吸、呼吸节律及呼吸方式、紫绀；,有这些表现的患者需要马上入抢救室进行抢救。如果不是以上情况，则还有时间来了解病史和进行查体。,呼吸困难,举个例子,？,1,2,3,体格检查：BP 100/65mmHg，呼吸急促，动用辅助呼吸肌，双肺呼吸音低。心率110次/分。,外伤导致左股骨骨折5
2、天，伴有发热，气促。,男性，50岁。,病例,思考：呼吸困难的原因？,病因,下一步怎么处理？,How do you deal with the next step?,？,处理：,初步判断，发现危及生命情况。明确重点，首先要纠正的生理指标。生命支持，争取时间。,永远适用的原则：稳定三者，同时进一步查找原因。降阶思维，从致命到非致命。,处理,氧疗检测生命体征心电、血氧饱和度监测无创呼吸机、必要时气管插管、气管切开、机械通气？开放静脉通道、必要时液体复苏？。同时？,检查,结果,D2聚体30000，下肢彩超见深静脉血栓。,诊断：肺栓塞,进一步完善肺动脉CTA,常见呼吸困难原因,常见呼吸困难原因,询问病史
3、相当重要举几个例子：,询问病史,酮症酸中毒 甲亢 甲减,代谢疾病病史,气胸、肺栓塞 ARDS 肺挫伤,外伤病史,肺炎、心肌炎,发热病史,哮踹、COPD,长期气促病史,急性冠脉综合征 心肌梗塞 肺水肿,心肝肾病病史,肺水肿,去过高原,询问病史,异物吸入史,肿瘤治疗病史,药物,中毒 肺间质纤维化,肿瘤复发 纤维化,肺炎 肺水肿,仔细查体，发现进一步支持诊断依据,急危重症的快速识别要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,U,R,BP,S,P,T,C,A,1,2,3,呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,脉搏（P）：正常 60100次/
4、分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。,1、体温（T）：正常值为 36 37；体温超过 37称为发热，低于 35称为低体温。,生命“八征”,4,5,神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分,如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷、中度昏迷与深昏迷三种程度。,血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。,生命“八征”,6,7,8,皮
5、肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,尿量（U）：正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,瞳孔（A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命“八征”,体格检查,体格检查,检查检验：,血气分析,区分有无呼吸衰竭，呼吸衰竭常提示原发性肺损伤（外呼吸功能受损）。有
6、无CO2潴留，区分通气/换气功能障碍。酸中毒、电解质紊乱等全身综合情况。注意时间变化性（代偿、疲劳）。无条件时替代的判断（血氧饱和度随吸氧的变化）。,血气分析,心电图,提示心源性呼吸困难（低电压、高电压、电交替、缺血、梗死、心律失常、S1Q3T3 ）,胸部影像学,有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气胸、胸腔积液、肿瘤等部分肺部病变不一定能显示：窒息、肺出血、肺栓塞等,其他辅助检查,血常规、电解质、肾功能，心肌酶学，D2聚体等生化检查,特殊检查,根据诊断考虑，进一步完善胸部CT或增强、心脏等超声检查。评估权衡风险和治疗决策的迫切性，综合考虑！,治疗,最基本的五项措施,适用于任何急危重症：,LOR
7、EM IPSUM DOLOR,吸氧,无创呼吸机,有创呼吸机,呼吸支持,氧疗装置的分类,低流量装置,高流量装置,氧疗装置的分类,氧疗的适应症,低氧血症, 低血压, 呼吸窘迫,围手术期,创伤或其他急性病, CO中毒, 严重贫血,应用抑制呼吸的药物, 如阿片,生命体征正常(如手术后, 氧饱和度轻度下降, 家中长期氧疗),需要较高浓度吸氧, 无需可控氧疗(例如重症哮喘, 急性左心功能衰竭, 肺炎, 创伤, 或严重全身性感染).(应将氧流量设为至少5 L/min, 因为若不能将呼出气完全冲走, 则将有CO2的重复吸入.),慢性呼吸功能衰竭(如COPD)患者可控氧疗,氧装置的用途,无创呼吸机,1,适应症：
8、,1.严重通气不良2.严重换气障碍3.任何原因的呼吸停止或将要停止。,2,禁忌症：,没有绝对禁忌症。严重肺大泡、气胸、不能耐受、精神障碍不配合者，有咯血、呕吐者。,气管插管指针及时机的把握？,预见气道风险！,气管插管指针,建立人工气道,总结,心肺外体征,基础病史起病情况,心肺体征,清醒病人的呼吸困难主观感受,生命体征，心率与血压及血氧饱和度,外伤情况，尤其是颈、胸、腹部,综合判断,首要的鉴别心肺损伤还是全身综合因素导致的呼吸困难！其次要鉴别心肺损伤是原有基础疾病的恶化还是新发的急性病变（创伤、气胸、肺栓塞、ACS）！,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,最重要的思路与对策,判断但暂不诊断,对症但暂不对因,救命但暂不治病,谢谢,THANK YOU,
