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1、微生物报告解读,彭州市人民医院黄思达 9月2日,微生物报告与细菌耐药临床常见问题,主要内容,微生物报告与细菌耐药临床常见问题,主要内容,细菌耐药概念,多重耐药（MDR）: 指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如大环内酯类、喹诺酮类、氨基糖苷类泛耐药（PDR）:细菌对本身敏感的所有药物耐药超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-PA,PDR-AB;ESBL(+)+AmpC(+) 肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细菌）,MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA耐万古霉素金黄色葡
2、萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌ESBLs 超广谱-内酰胺酶,名词解释,MRSA,万古耐药VRSA,VRE,ESBLs多重耐药,泛耐药,产碳青霉烯酶可能为KPC,超级细菌？,药敏试验,药敏试验的目的： 使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗。,药敏试验可以提供哪些信息,药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性检测试验抗菌药物的敏感性和MIC,药物推导原则,MIC值的临床意义？,MIC即最低抑菌浓度
3、(g/ml或mg/L)，是指在体外能够抑制细菌生长的最低抗生素浓度。此值越低，说明细菌对该抗生素越敏感。临床意义：临床治疗所要求的血药浓度一般为MIC值的4-8倍。对于机体不同部位不同的药物有不同的浓度分布特征，可能更高或更低。,如何理解MIC值及药敏结果,敏感(S)：当一种细菌引起的感染，用该种药物常用剂量治疗有效，即常规用药时平均血浓度可达5倍MIC以上中介(I)：当细菌引起的感染，仅在应用高剂量抗菌药物时才有效，或者细菌处于体内抗菌药物的浓缩部位，如尿液、胆汁等才被抑制。常规用药的平均血浓度等于或略高于MIC耐药(R)：药物对某一细菌的MIC高于药物在血或体液中可能达到的浓度。有时细菌能
4、产生灭活抗菌药物的酶，则不论其MIC值大小如何，均应判定该菌为耐药 根据实际情况应用 9060 原则,关于药敏报告的解读,1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。5、对革兰阳性菌，三代头孢是否一定比一代头孢治疗效果好？6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治 疗无效8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。,微生物报告与细菌耐药临床常见问题,主要内容,临床常见问题,1、我们想用的
5、药物在药敏试验中没有做可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报,临床常见问题,2.为什么有的细菌药敏报告很多种药物， 有的细菌仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,临床常见问题,3、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他 抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物 在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,临床常见问题,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好(青霉素
6、MIC 金葡 64 肺链 8 哪个好?)不同种抗菌药物之间对同一种细菌的MIC无可比性(金葡 万古霉素 MIC=1 环丙沙星 MIC0.25 哪个好?)目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC，联合用药应参考药理学原则,临床常见问题,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,临床常见问题,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？ 体外药敏试验只能预测
7、体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗几乎无效； 敏感治疗肯定有效可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,临床常见问题,7、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。脓液成分？ 可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。送检前用了抗生素或局部用药是否及时送验,2012年卫生部抗菌药物临床应用专项整治方案要求,综合医院抗菌药物处方比例： 门诊患者不超过20% 急诊患者不超过40
8、% 住院患者不超过60%,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害 是否该用? (PCT, CRP, WBC) 是否选对? (鉴定、药敏报告， MIC) 是否用对? (分类、途径、剂量、疗程） 广覆盖不等于乱覆盖，乱覆盖会毁掉临床思维 毁三观,科学用药 和 经验用药,科学用药和经验用药二者都具有科学性，因为它们都依据微生物学检测结果所不同的是科学
9、用药是取自患者自身标本所做的微生物学检测；而经验用药是本地区的微生物学监测结果，属间接的科学依据经验用药是暂时的和不得已的用药依据，用药前仍需规范化的采集标本送微生物检测，当得到微生物检测结果后，结合病情及时调整治疗方案，实现真正科学用药 有效经验用药的是建立在有参考意义的统计结果基础之上故提高临床的微生物标本送检率十分重要。,不同医院不动杆菌耐药率(2010年),细菌性脑膜炎指南,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 头孢唑 多粘 INH 噻肟 阿莫西林 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 氟康唑 西丁 头孢噻吩 甲硝唑 氨曲南 氧氟沙星 美罗培南 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,小 结,耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策，提高微生物标本送检率是可行的办法细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经验治疗）；可以指导临床个体化治疗微生物实验室检验有自身的局限性临床与检验科交流非常重要！,谢谢!,
