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1、第13周 - 微生物病例讨论,病例一分段2; 病例二分段1,1,t课件,病例一,上周病例问题回顾,2,t课件, 患者最可能的初步临床诊断是什么？有哪些疾病需作鉴别诊断？ 最可能为金黄色葡萄球菌引起的脓毒败血症；需要与其他致病菌败血症或脓毒血症，化脓性关节炎，风湿热，过敏性紫瘢鉴别诊断。,3,t课件,病例一,分段2,4,t课件,患者入院后呼吸困难进行性加剧，血压下降， BP 95/50 mmHg。立即给予吸氧、补液和莫西沙星治疗。胸部X线片显示：双肺下部中、外带多发性斑片状阴影。B超显示：左侧胸腔、腹腔少量积液，心包腔积液，右股部脓肿（低回声区大小2X2.5cm) 。动脉血气分析显示：I型呼吸衰
2、竭，呼吸性碱中毒。肝功、肾功、心肌酶谱检查均异常。行胸腔和腹腔穿刺抽出少量血性液体。,5,t课件,问题讨论：,患者哪些器官系统检查出现了异常？你认为原因是什么？引起患者感染的可能的病原体是什么？在你所学的病原体中，哪些可以引起上述症状？应采用哪些微生物学检查方法进行诊断和鉴别？讨论患者的治疗策略。,6,t课件,呼吸困难进行性加剧，血压下降，BP 95/50 mmHg 此时患者的呼吸、循环系统均处于抑制状态。呼吸困难可能由肺泡结构破坏与血红蛋白含量低下造成，造成的缺氧导致心血管中枢对全身循环阻力调节障碍，心肌收缩力减弱，血管扩张，血压下降。 PO2降低时刺激肺通气量增加以呼出更多的CO2，以减弱
3、缺O2对呼吸中枢的抑制作用；但因肺通气量增加而额外增加的O2绝对值并未缓解机体缺氧状态，而CO2排出过多，将导致呼吸性碱中毒。,7,t课件,I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒 I型：急性低氧性呼吸衰竭 急性低氧性呼吸衰竭是指各种病因引起的肺泡气体交换障碍或通气/血流比例（V/Q）失衡所致的严重低氧血症。发生于医疗机构的I型呼衰可见于脓毒血症、胃反流吸入、肺炎、溺水、多次输血与胰腺炎。 呼吸性碱中毒： 是指肺通气过度引起的动脉血CO2分压降低（也就是CO2呼出过多），pH升高，以血浆碳酸浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱类型；呼吸性碱中毒对应的是H2CO3，H2CO3是酸性物质，减少后碱性物质相对增多，
4、造成碱中毒。,8,t课件,双肺下部中、外带多发性斑片状阴影 小叶性肺炎：散在分布多发性实性病灶，多见于两肺近浆膜面下叶、背侧，严重者病灶可相互融合呈片状，可形成小脓肿，并伴有支气管、肺泡的破坏，病灶周围可有不同程度的代偿性肺气肿与肺不张。,9,t课件,左侧胸腔、腹腔少量积液，心包腔积液 提示肺、腹腔脏器、心等相应器官有病变；积液为炎症导致的渗出。右股部脓肿（低回声区大小2X2.5cm) 提示该处有化脓性炎症。因患者该处无直接外伤，考虑为细菌血道扩散侵入长骨引起。肝功、肾功、心肌酶谱检查均异常 低血流灌注、炎性介质、细菌、毒素等因素造成的多器官功能障碍。行胸腔和腹腔穿刺抽出少量血性液体 一般的炎
5、性渗出物为黄色混浊液体；若出现血性，提示肺栓塞或破坏，血管受损较严重，红细胞从血管中漏出。,10,t课件,引起患者感染的可能的病原体是什么？在你所学的病原体中，哪些可以引起上述症状？ 可引起败血症或脓毒败血症的病原体可能为： 金黄色葡萄球菌：皮肤原发化脓灶受外力挤压合并机体抵抗力下降可引起败血症，常导致多器官的化脓性感染； 大肠杆菌：败血症常由泌尿道或胃肠道感染导致； 肺炎链球菌：可引起胸膜炎、脓胸等，败血症常由肺炎后继发； 肺炎克雷伯菌：免疫力低下者易感，病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液； 铜绿色假单胞菌：常为继发感染，多发生在机体抵抗力降低如大面积烧伤，长期使用免疫抑制剂等情况
6、下；可引起皮肤皮疹，脓汁和渗出液等呈绿色。,11,t课件,应采用哪些微生物学检查方法进行诊断和鉴别？ 根据病程，此时宜取关节处穿刺液进行涂片、革兰染色后镜检，一 般根据细菌形态、排列、染色特性可作出初步诊断； 分离培养鉴定：可根据菌落形态、色素、生化反应等判定； 药敏试验：对于治疗时抗生素的使用具有指导作用； 快速检测：乳胶凝集试验、PCR法、ELISA法等； 鲎血溶解物试验(LLT)：用来检测血，尿及胸腹水等标本中有无内毒 素，以证实是否为革兰阴性菌感染。,12,t课件,讨论患者的治疗策略。初始复苏：1. 输液改善低灌注，血管活性物质升压 2. 采用面罩限制肺过度通气，纠正低碳酸血症 3.
7、缓解缺氧，吸入含5%CO2的氧气抗微生物治疗：尽早开始静脉抗生素治疗，初始先进行包括一种或多种药物的经验性抗感染治疗；一旦获得性药敏结果，应尽快降阶梯使用最适宜的抗生素单药治疗。感染灶控制：尽快寻找、确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶，进行感染控制时，应当使用对生理影响最小的有效措施。继发感染预防：选择性口腔去污染与选择性胃肠道去污染。血液制品输注：低灌注得到纠正后进行，恢复血红蛋白含量。加强护理，补充营养：应用静脉葡萄糖等。设定治疗目标：尽早明确治疗目标，与患者及其家属讨论治疗目标及预后。,13,t课件,病例二,分段1,14,t课件,患者男性，19 岁，广州某大学二年级学生。主述：昨
8、晚宵夜食用了生牛肉刺身，今早开始恶心、腹痛，已有1次呕吐，7次腹泻，腹泻量多，呈稀水样。病史：既往体检无胃肠道慢性炎症或溃疡史，无过敏史，无消化道肿瘤家族史。近期大便正常，此前4小时突然出现恶心、阵发性腹痛与腹泻，无寒颤。近期未曾接触过有此类症状患者，未长期服用过抗生素。查体：体温38.1c，血压134/75 mmHg，脉搏100次分，呼吸16次分。腹部无反跳痛，上腹轻微压痛。肝脾未触及。心肺正常。实验室检查：大便常规：粪便稀液状、色淡、有腥臭，镜检见中性粒细胞，极少红细胞。血常规：白细胞6.7x109/L, 其中淋巴细胞占32.3%, 中性粒细胞占58.8%,15,t课件,问题讨论：,总结患
9、者的主要临床症状、查体及实验室检查异常。初步诊断是什么？应与哪些疾病做鉴别？可以引起该病的病原体主要有哪些？取何种标本，如何进行微生物学检查？,16,t课件,初步诊断是什么？应与哪些疾病做鉴别？ 患者起病急，表现为急性胃肠炎症状，考虑为细菌性食物中毒；应区别于：非细菌性食物中毒：食用了有毒的植物、动物、化学物品或重金属类物质而引起的中毒症状；其它病原体感染性腹泻：主要为轮状病毒胃肠炎，潜伏期14天，多无发热或仅有低热，以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状；非感染性腹泻：食物成分不耐受、气温低、腹部受凉、受惊或焦虑、药物致泻等。,17,t课件,可以引起该病的病原体主要有哪些？ 沙门菌：细菌性食物中毒的主
10、要形式。表现为急性胃肠炎，可出现发热、菌血症等全身性感染的症状。潜伏期一般为 824 小时。起病急骤，常伴有恶寒、发热，但热度一般不甚高，同时出现腹绞痛、胀气、恶心、呕吐等症状，继而发生腹泻，一天数次至十几次或更多，如水样，深黄色或带绿色，有些恶臭。粪便中常混有未消化的食物及少量黏液，偶带脓血。当炎症蔓延至结肠下段时，可有里急后重。病程多为 24 天，有时较长。 金黄色葡萄球菌：产肠毒素性金黄色葡萄球菌是较常见的细菌性食物中毒病原体之一。潜伏期甚短，一般于进食后 23 小时发病，患者均有不同程度的急性胃肠炎症状，恶心、呕吐最为突出且普遍，腹痛、腹泻次之。部分病例尚有发热、头晕、出汗、四肢麻木等
11、症状。个别病例出现酸中毒与休克。病程一般为 12 天，预后良好。剧烈呕吐者可导致严重失水及继发性肾衰竭。,18,t课件,可以引起该病的病原体主要有哪些？ 副溶血弧菌：是夏秋季沿海地区食物中毒的重要致病菌，亦可通过各种污染的盐腌制品或咸菜、腌肉、咸蛋、酱菜等传播。潜伏期平均为 612 小时，短者不到 1 小时，长者可达 100 小时。起病急骤，初期有腹部不适，全身寒战，有阵发性加剧且部位不定的腹痛，伴恶心、呕吐，继之发热、腹泻，便次多少不一，多为每日 78 次，为水样便、糊状便、洗肉水样便或脓血便。白细胞总数轻度增加，中性粒细胞略升高。 变形杆菌：变形杆菌可为食物中毒的条件性病原体，即在适于此菌繁殖和产生毒素的条件下有致病作用。潜伏期一般多为 512 小时，病程 2 天左右。变形杆菌性食物中毒的临床表现以急性胃肠炎为主，半数病例伴有发热、头痛。少部分患者除胃肠道症状外，可有过敏症状，如瘙痒、荨麻疹。,19,t课件,取何种标本，如何进行微生物学检查？ 标本：粪便、呕吐物、残余食物等 微生物学检查：分离培养：SS选择鉴别培养基等肠道选择鉴别培养基快速诊断：SPA协同凝集试验、对流免疫电泳、乳胶凝集试验、ELISA法血清学鉴定：肥达试验、间接血凝试验等,20,t课件,Thank you !,21,t课件,
